Om os | Om nyhedsbrevene | Annoncer | Betingelser

Biologisk behandling kan målrettes – men Danmark tøver

Torben Knudsen

Norge og Sverige har anvendt måling af serumkoncentrationer og mulige antistoffer for biologiske immunsupprimerende lægemidler i årevis, mens vi i Danmark er nysgerrige – men tilbageholdende.

Årsagen er især manglende solid, dokumentation af reel effekt, vurderer læge og specialist i tarmsygdomme ved Sydvestjysk Sygehus, Torben Knudsen.

Målrettet, skræddersyet og individualiseret behandling tegner i udstrakt grad fremtiden i sundhedsvæsenet. Det giver rigtig god mening for patienten - men ofte også, hvis man ser igennem de samfundsøkonomiske briller.

I vores nabolande er målingerne udbredt inden for behandling af patienter med inflammatoriske tarmsygdomme og gigt.

Måling af serumkoncentrationer og mulige antistoffer for biologiske immunsupprimerende lægemidler – de såkaldte TNF-hæmmere (tumor-nekrosefaktor-alfa-hæmmere) – er en sådan metode til at tilrettelægge behandlingen hos den enkelte patient, som lider af gigt eller inflammatoriske tarmsygdomme.

Metoden er lige nu i hastig udvikling i hele den vestlige verden, og flere lande har taget den til sig. Ved en blodprøve kan man måle koncentrationen af lægemidlet i patienten - eller om patienten eventuel danner antistoffer. Hypotesen er, at det derved bliver muligt at vurdere, om TNF-hæmmeren faktisk har optimal effekt, om patienten måske overbehandles, eller bør skiftes til et andet produkt. Man vil med metoden desuden kunne udpege en del af de patienter, der på sigt vil opleve behandlingssvigt, og på den måde vil unødvendig og bekostelig terapi kunne undgås og risikoen for organskader vil kunne begrænses.

En mere optimal og billigere behandling

Omkring 25 procent af patienter med kronisk leddegigt og kroniske inflammatoriske tarmsygdomme som Crohns sygdom og Colitis Ulcerosa oplever slet ingen eller kun ringe effekt, når de behandles med TNF-hæmmere. Cirka 75 procent har indledningsvis god effekt af behandlingen - men heraf mister omkring 50 procent af dem effekten af behandlingen på et senere tidspunkt. Der er for nuværende ingen national eller international standard for håndtering af patienter, som mister effekten af behandlingen.

Lægen kan vælge at se tiden an, øge doseringen eller frekvensen af behandlingen, skifte til en anden TNF-hæmmer eller skifte til et helt andet behandlingsprincip. Tilrettelægningen af behandlingsstrategien for den enkelte patient vil derfor ved en måling af serumkoncentrationerne og en afdækning af en eventuel tilstedeværelse af antistof mod medikamentet, potentielt kunne gøre behandlingen mere optimal for patienten – og altså også mere økonomisk forsvarlig. TNF-hæmmere er nemlig både et af de mest udbredte, men også et af de dyreste lægemidler. Alligevel er man altså i Danmark tilbageholdende med at indføre metoden.

Konservativ holdning og strenge krav Det er der flere forskellige årsager til, forklarer læge og specialist i mave- tarm-sygdomme på Sydvestjysk Sygehus, Torben Knudsen. Det bærende element i en ganske ophedet diskussion har længe været en skepsis i forhold til, om der faktisk var tilstrækkelig sammenhæng mellem koncentration af medikamentet i blodet og effekten af det.

”Et af problemerne med metoden er, at man måler stofkoncentrationen i blodet, men målorganet er tarmen. Man kan altså ikke være helt sikker på, at en måling af stoffets koncentration i blodet også afspejler hvorvidt, der er en tilstrækkelig mængde af lægemidlet i tarmen, hvor sygdommen jo er lokaliseret, hvis man lider af en inflammatorisk tarmsygdom.”

I forlængelse heraf er den måske væsentligste grund til, at Danmark endnu ikke har indført metoden som standard den manglende dokumentation af, om metoden virker. Danmark har modsat andre europæiske lande, ifølge Torben Knudsen en ganske ’konservativ’ holdning til nye lægefaglige produkter og metoder – men også meget strenge krav til dokumentation.

”I det her tilfælde er dokumentationen helt afgørende. Der mangler fortsat store, grundige og randomiserede studier, der kan påvise effekten af måling af TNF-hæmmere i blodet. Der findes adskillige studier, men kvaliteten af dem er ganske enkelt for dårlig. For eksempel inkluderer de ofte alt for få patienter. Derfor er Danmark modsat for eksempel Norge og Sverige, som har taget metoden til sig, tilbageholdende.” Torben Knudsen henviser til en artikel fra 2017 i det amerikanske tidsskrift Gastroenterology, hvor det bliver anført, at evidens for metodens effekt faktisk er ganske spinkel.

Der skal yderligere dokumentation på bordet Så der er altså endnu et stykke vej til en reel godkendelse af metoden i Danmark fra de aktuelle mere teoretiske overvejelser omkring antistofdannelse og effekt. Der mangler, ifølge Torben Knudsen, tilstrækkeligt solide, videnskabelige data til, at det rent faktisk giver mening at indføre metoden. Selv forholder Torben Knudsen sig, som han udtrykker det, ’nysgerrig og skeptisk interesseret’. Han mener, at det er både nærliggende og logisk, at en måling af serumkoncentrationerne af et medikament og en eventuel tilstedeværelse af antistoffer mod det, kan give et fingerpeg – men han er endnu ikke helt overbevist.

”Måling af serumkoncentrationer er brugt med god erfaring og med bagvedliggende solid dokumentation både inden for antibiotika og hjertemedicin. Og der er helt klart nogle interessante perspektiver i metoden – både i forhold til behandling af patienter og samfundsøkonomi. Overvejende mener jeg også, at det er godt at monitorere, og vi skal naturligvis gøre, hvad vi overhovedet kan for at tilrettelægge behandlingen i forhold til den enkelte patient. Men der skal altså yderligere dokumentation på bordet, før vi kan gå linen helt ud og indføre metoden som et led i standardbehandlingen.”

om TNF-hæmmere (tumornekrosefaktor-alfa-hæmmere)

Tumor-nekrosis-faktor (TNF) er et cytokin, som er aktivt i den inflammatoriske proces.

Behandlingsregimet med TNF-hæmmere er endnu ikke endeligt klarlagt og beror på den enkelte læges vurdering: Det gælder både behandlingens dosering, hyppighed, varighed - og effekt.

Behandling med TNF-hæmmere koster mellem 100.000 og 350.000 dkk per patient per år – afhængigt af præparat og dosis. TNF-hæmmere er kategoriseret som dyr sygehusmedicin.

Brugen af TNF-hæmmere er i fortsat hyppig vækst - blandt andet til patienter med inflammatoriske tarmsygdomme og gigt.

Der er beskrevet en lidt hyppigere forekomst af maligne sygdomme og alvorlige infektionssygdomme hos patienter, der har været i behandling med biologiske præparater.

Dermatologien kommer til Nordjylland

1. september åbner Aalborg Universitetshospital dørene til helt nyt dermatologisk speciale. Christian Vestergaard er ansat som ledende overlæge og får ansvaret for at bygge den nye hospitalsafdeling op fra grunden. Han konstitueres desuden i et professorat.

Kræftlæge: Vi skal lære at bruge data om adjuverende immunterapi

ASCO: Heller ikke i år bød ASCO på data, der her og nu kommer til at ændre måden, man behandler modermærkekræft på. Det mener læge Marco Donia, som er formand for Medicinrådets fagudvalg vedrørende modermærkekræft.

Fasenra bliver standardbehandling mod svær astma

Patienter med svær astma får en tredje mulighed for biologisk tillægsbehandling, efter at Medicinrådet onsdag godkendte Fasenra (benralizumab) som standardbehandling på lige fod med de to biologiske tillægsbehandlinger mepolizumab og reslizumab.

Nye retningslinjer til udredning af interstitielle lungesygdomme

Dansk Lungemedicinsk Selskab har netop offentliggjort de nye retningslinjer for Interstitielle lungesygdomme (ILS) og der er flere elementer, den praktiserende læge skal være opmærksom på, når patienten med en interstitiel sygdom skal opspores blandt de øvrige lungesyge patienter.

Færre tryksår giver millionbesparelser

Systematisk arbejde for at forhindre tryksår i ældreplejen kan betale sig. Borgerne slipper for tryksår og kommunen får frigjort ressourcer.

Humira reducerer ikke aorta-inflammation

Antistoffet adalimumab (Humira) har ingen effekt på aorta-inflammation, der øger risikoen for hjertekar-problemer. Til gengæld så det ud til at forbedre andre vigtige markører for betændelse.

Simpel vakuumbandage mindsker risikoen for sårruptur

Et nyt klinisk multicenterstudie viser, at forekomsten af postoperative sårkomplikationer mindskes, og risiko for post-mammaplasty sårruptur begrænses, når NPWT (en simpel vakuumbandage) bliver brugt profylaktisk på lukkede operationssår i forbindelse med brystreducerende operation.

Uenighed om antallet af ekspertcentre for svær astma

Vil få ekspertcentre med stor ekspertise inden for svær astma være at fortrække frem for et par centre i hver af landets fem regioner? Det spørgsmål florerer blandt nogle af de lungemedicinske kilder, Medicinske Tidsskrifter har talt med gennem den senere tid.

Nyheder fra Medicinske Tidsskrifter

Hæmatologisk Tidsskrift