EASD-highlights: Små spændende studier tegner fremtidens diabeteslandskab

Myter om diabetes, følgesygdomme og behandlinger blev aflivet, mens resultater fra nye studier stod i kø for at tegne fremtidens diabeteslandskab. Og så fik vi den endelige opdatering af de internationale anbefalinger til behandling af type 2-diabetes. 

Danskere dominerede igen i år den europæiske diabeteskongres EASD, og med professor Tina Vilsbøll fra Steno Diabetes Center Copenhagen som ny æressekretær for EASD og Allan Flyvbjerg i EASD-bestyrelsen synes Danmark at stå stærkere end nogensinde på diabetesområdet.

Årets højdepunkt på EASD 2022 havde også et dansk islæt. Det var præsentationen af den endelige internationale ADA/EASD-konsensusrapport for behandling af type 2-diabetes, som havde Peter Rossing fra Steno Diabetes Center Copenhagen (SDCC) med på forfatterlisten. Det var også ham, der stod for præsentationen af den nye konsensusrapports anbefalinger. 

Fra rapporten, udgivet i Diabetes Care og Diabetologia, fremhævede Peter Rossing blandt andet, at klinikere bør starte den nyrebeskyttende behandling ved nedsat nyrefunktion, uanset om der er forhøjet albuminuri eller ej. 

”Tidligere har retningslinjerne anbefalet, at personer med nedsat nyrefunktion skal have forhøjet albuminuri, før man bør starte behandling med blandt andet SGLT2-hæmmere. Men i de nye retningslinjer anbefaler vi, at nedsat nyrefunktion er tilstrækkeligt for, at man bør starte behandlingen. Alle med nyresygdom kan nu få behandling,” siger Peter Rossing og fortæller, at tiltaget sker på baggrund af resultater fra blandt andet CREDENCE- og DAPA-CKD-studierne.   

I de nye retningslinjer har forfatterne også ændret  grænserne for, hvornår man vurderer det sikkert at bruge SGLT2-hæmmere ved nedsat nyrefunktion. Nu er den nedre GFR-grænse 20 ml/min/1,73m2. 

Derudover har konsensusrapporten – som noget nyt – vægttab som behandlingsmål ved type 2-diabetes. Forfatterne har i den forbindelse ikke konkretiseret, hvilke værktøjer der bør anvendes, og dermed heller ikke, om man bør bruge bestemte medicinske behandlinger til at hjælpe bestemte patienter til vægttab. Men de nye lægemidler har åbnet et vindue, man ikke tidligere har haft. 

”Vi har sat fokus på vægttab, da nyere studier har vist, at man ikke bare skal have langtidsblodsukker som mål i behandlingen, men også vægten. Vi har fået de her meget potente nye lægemidler til vægttab, som sammen med livsstilsintervention åbner for muligheden for store vægttab og endda diabetesremission for nogle af dem, der opnår et vægttab på op mod 10 til 15 procent,” siger Peter Rossing.

Læs mere i artiklen Nye internationale retningslinjer for type 2-diabetes skærper fokus på nyrer og overvægt

Det handler om sundhed, ikke vægttab

Vægttabsmedicin fyldte også på EASD-programmet. På et symposium om det potente vægttabs- og diabetesmiddel Mounjaro (tirzepatid) og fase III-studiet SURMOUNT-1 viste analyser, at tirzepatid ikke kun stabiliserer blodsukker og giver vægttab; lægemidlet forbedrer også livskvalitet og en række parametre for godt helbred. 

Og det er hele pointen, argumenterede forskerne på symposiet. Vægttab skal kun handle om at løfte helbredet hos patienterne, ikke andet.

Den strategi bekræfter analyserne af SURMOUNT-1. Her tabte tirzepatidgruppen i gennemsnit lige over 40 procent af deres viscerale fedt, mens placebogruppen kun tabte 7,3 procent af det viscerale fedt. Studiet viste desuden, at dem, som tabte sig mest – det vil sige mere end 15 procent – havde et procentuelt større tab af visceralt fedt, cirka 60 procent, hvilket ifølge professor Tina Vilsbøll er særdeles positivt. Hun var chair på symposiet.

”Det er et vigtigt resultat, som peger på, at deltagerne primært taber den usunde fedtmasse, ikke for meget muskelmasse. De nærmere detaljer relateret til effekten af tirzepatid på kropssammensætningen (hvordan resultatet er målt, red.) er dog endnu ikke publiceret i detaljer,” siger Tina Vilsbøll, overlæge og professor på SDCC.

Derudover viste spørgeskemaundersøgelsen i SURMOUNT-1, at forsøgsdeltagere, der blev behandlet med tirzepatid, opnåede væsentligt bedre ’health realated quality of life’ (HRQoL) sammenlignet med placebo. 

”Resultaterne er i tråd med, hvad vi allerede ved fra andre vægttabsstudier, men effekten i nærværende studie var imponerende, klinisk relevante og blev set for alle undersøgte doser,” siger Tina Vilsbøll.  

Læs mere i artiklen Professorer: Behandling af overvægt skal ikke handle om vægttab, men om sundhed og livskvalitet

Hurtigere effekt med tirzepatid

På EASD så vi også en analyse af resultater fra fase III-studierne SURPASS-2 og -3, der fandt, at tirzepatid i alle doser (5 mg, 10 mg og 15 mg) gav hurtigere stabilt blodsukker og vægttab hos personer med type 2-diabetes sammenlignet med Ozempic (semaglutid 1 mg) og insulin degludec (iDeg).

Forskerne fandt, at deltagere, der fik tirzepatid, nåede HbA1c-målene (≤6,5 procent og <7 procent) betydeligt hurtigere end deltagere, der fik semaglutid eller iDeg. 

Mediantiden til at opnå et HbA1c-niveau på mindre end 7 procent var omkring 8 uger for alle tirzepatiddoser sammenlignet med 12 uger for både semaglutid og iDeg. At nå 6,5 procent-målet tog 12 uger med tirzepatid i forhold til cirka 16 og 24 uger med henholdsvis semaglutid og iDeg.

Yderligere analyser af SURPASS-2 viste, at deltagere behandlet med tirzepatid også nåede vægttabsmål betydeligt hurtigere end med semaglutid.

Den gennemsnitlige tid til at nå et vægttab på 5 procent eller mere var omkring 12 uger på de to højere doser af tirzepatid (10 og 15 mg) sammenlignet med 24 uger for semaglutid. 

Læs mere Mounjaro giver lynhurtigt vægttab og stabilt blodsukker i forhold til Ozempic

Metformin kan stadig

Selvom der generelt var fokus på nye diabetesmidlers potentialer og virkningsmekanismer, var der også plads til det 60 år gamle lægemiddel metformin.

Metformin er rykket ned i rækkerne og er ikke længere førstevalg til alle med type 2-diabetes i de nye internationale anbefalinger. Men metformin kan stadig noget, som vi ikke må glemme, pointerede professor og forskningsleder Niels Jessen fra Steno Diabetes Center Aarhus. 

”Nogle siger, at metformin er noget gammelt noget, og at man vil have det nye i form af eksempelvis GLP-1-receptorantagonister, SGLT2-hæmmere og DPP-4-hæmmere. Men hver gang vi vender et kort, finder vi nye spændende funktioner ved metformin. Det er som gaven, der bliver ved med at give,” siger Niels Jessen. 

Han har sammen med Steno-forskerkolleger fra København og Aarhus publiceret et klinisk studie i Cell Metabolism, hvor det kortlægges, at en undergruppe af stamceller kaldet fibro-adipogene progenitor-celler, som udtrykker proteinet CD90+ på overfladen, er associeret med ophobning af fedt og bindevæv i musklerne hos personer med type 2-diabetes. 

Modarbejder tab af muskelfunktion

Studiet viste også, at metformin reducerede antallet af CD90+-celler, når undersøgelserne blev lavet in vivo på biopsimateriale, og tre måneders behandling med metformin til nydiagnosticerede patienter med type 2-diabetes medførte et fald i antallet af fibro-adipogene progenitor-celler. Data understøtter dermed, at metformin ultimativt kan nedbringe fibrose og dannelse af fedtvæv i knoglerne.

”Interessant nok indikerer et af vores fund altså, at metformin modarbejder tab af muskelfunktion,” siger Niels Jessen.

”I fremtiden kan den biologiske viden om CD90+ udgøre perspektiver for nye behandlingsformer til at forebygge muskeltab hos både individer med diabetes og andre lidelser som eksempelvis hjertesvigt,” forudsiger han. 

Læs mere i artiklen 60-år-gammelt diabetesmiddel viser stadig nye sider af sit potentiale

SGLT2-hæmmere mod type 1-diabetes

SGLT2-hæmmere har vist sig effektive i forsøg med type 1-diabetes, men det er til diskussion, om risikoen for diabetisk ketoacidose (DKA) er for stor i forhold til de gavnlige effekter.

Det tyder det dog ikke på. Danske registerdata har nemlig for nylig indikeret, at SGLT2-hæmmere ikke øger risikoen for DKA. Et nyt studie på EASD fra samme forskergruppe viser i stedet, at behandlingen beskytter personer med type 1-diabetes mod hjerte-kar-sygdom.

Studiet er baseret på en dansk algoritme – et risikoværktøj – som finder, at SGLT1/2-hæmmeren sotagliflozin reducerer fem- og tiårsrisikoen for hjerte-kar-sygdom med op mod 7 procent sammenlignet med placebo efter 24 ugers behandling hos personer med type 1-diabetes.

Femårsrisikoen for nyresvigt i slutstadiet (ESKD) var numerisk reduceret med 200 mg sotagliflozin og signifikant reduceret med 400 mg sotagliflozin sammenlignet med placebo (-5,6%, 95% CI -8,4;- -2,6).

Risikoværktøjet forudser dermed en forbedring af både hjerte- og nyre-endepunkter med sotagliflozin, om end effekten ikke er i den størrelsesorden, man har set i de store kliniske forsøg med SGLT2-hæmmere i type 2-diabetes.

”Jeg forventer bedre effekter i kliniske forsøg, da vi langt fra fanger alle de gavnlige effekter af behandlingen med risikoværktøjet. SGLT2hæmmernes virkningsmekanisme i nyrerne, hvor de blandt andet forbedrer iltning og nedsætter hyperfiltration, indgår ikke i værktøjets beregninger. Desuden har vi valgt en lavrisikopopulation bestående af patienter uden hjerte-kar- eller nyresygdom. SGLT-hæmmere vil sandsynligvis gavne de hjerte- eller nyresyge patienter betydeligt mere, og det er nok den patientgruppe, man vil tilbyde behandlingen i kliniske forsøg,” siger Elisabeth Buur Stougaard, læge og ph.d.-studerende på SDCC. Hun er førsteforfatter til abstractet på EASD. 

Siden oktober 2021 har danske patienter med type 1-diabetes ikke haft adgang til behandling med SGLT2-hæmmeren Forxiga (dapagliflozin). AstraZeneca trak indikationen tilbage, efter at EMA stillede krav om, at Forxiga 10 mg skulle påføres en sort trekant, hvis producenten skulle beholde type 1-indikationen for Forxiga 5 mg.

Læs mere SGLT2-hæmmere kan måske beskytte mod hjerte-kar- og nyresygdom ved type 1-diabetes

Myte aflivet

På kongressen blev en gammel forestilling – ja, måske endda myte – aflivet. Patienter med diabetisk øjensygdom har nemlig ikke højere risiko for at udvikle nyre- og hjerte-kar-sygdom end patienter uden øjensygdom, hvilket man ellers har antaget i en årrække. 

Det fastslår en post-hoc analyse af PRIORITY-studiet. 

Den danske forskergruppe bag studiet fandt, at deltagere med diabetisk øjensygdom (retinopati) havde en højere risiko for at udvikle tidlig nyrepåvirkning (protein i urinen) og hjertekarsygdom, men ikke for at udvikle egentlig nedsat nyrefunktion. 

Studiet er en post-hoc analyse og inkluderede 1.758 personer med type 2-diabetes, hvoraf 287 (16,3 procent) havde retinopati ved baseline.  

Personer med retinopati var ældre (gennemsnit ±SD: 62,7±7,7 vs 61,4±8,3 år, p=0,019), havde længere diabetesvarighed (17,9±8,4 vs. 10,6±7,0 år, p<0,001) og højere HbA1c (62±13 vs. 56±12 mmol/mol,p<0,001), når man sammenlignede med personer uden retinopati.

De justerede risikoforhold for retinopati ved baseline for udvikling af albuminuri, kronisk nyresygdom og kardiovaskulære hændelser var: 1,54 (95% CI 1,06-1,73), 0,89 (95% CI 0,57-1,38) og 2,56 (95% CI 1,40-4,66) sammenlignet med personer uden retinopati.

Læs mere Overraskende fund: Øjensygdom er ikke lig med nedsat nyrefunktion