Patienter med arvelig tarmsygdom har stærkt forhøjet risiko for bugspytkirtelkræft
Familiær Adenomatøs Polypose, også kaldet FAP, er en velkendt risikofaktor for kolorektalkræft, men nu viser dansk forskning, at den sjældne lidelse også er forbundet med øget risiko for bugspytkirtelkræft.
”Det er første gang, at der er påvist en forhøjet risiko for bugspytkirtelkræft hos patienter med FAP, og det er formentlig derfor, at vores studie er antaget i et meget anset tidsskrift,” siger kirurg og overlæge John Gásdal Karstensen fra Hvidovre Hospital. Han er førsteforfatter til et registerstudie i sammenhængen mellem FAP og kræftrisici, som netop er udgivet i tidsskriftet Gastroenterology.
Her dokumenterer forskergruppen ved hjælp af data fra Cancerregisteret og Polyposeregistret, at risikoen for bugspytkirtelkræft er forhøjet mere end seksfold hos patienter med FAP sammenlignet med baggrundsbefolkningen (HR 6,45; 95% CI 2,02-20,64; P =,002).
”Det er overraskende, hvis man ser på litteraturen, men det er knap så overraskende for os, der behandler patienterne. Vi er blevet rigtig gode til at forebygge kolorektalkræft og kræft i tolvfingertarmen, så det er ikke så underligt, at vi begynder at se andre kræftformer hos patienterne. Bugspytkirtelkræft er en af dem, vi af og til møder,” siger John Gásdal Karstensen.
Fem nye familier årligt
FAP er en sjælden arvelig lidelse, som siden 1976 er blevet registreret på nationalt plan i Polyposeregistret, der blev etableret af daværende overlæge på Hvidovre Hospital Steffen Bülow. Der er i øjeblikket 730 patienter i registret, hvoraf 350 stadig er i live. Langt de fleste nye patienter kommer fra familier, der er kendt med FAP, men hvert år kommer der cirka fem nye familier til. Børn af forældre med FAP har 50 procent risiko for selv at få sygdommen, som typisk bestemmes med en gentest i den tidlige ungdom.
FAP viser sig ved, at små polypper udvikles på indersiden af tyktarmen og endetarmen, og de vil i næsten alle tilfælde udvikle sig til kolorektalkræft. Derfor har man siden 70’erne behandlet patienterne med kolektomi – komplet resektion af tyktarmen og i nogle tilfælde endetarmen.
Det har betydet, at risikoen for kolorektalkræft er faldet drastisk over årene, og det er formentlig årsagen til et andet opsigtsvækkende fund i studiet – nemlig at risikoen for kræft blandt FAP-patienter er reduceret med cirka 50 procent fra 1980 til 2020.
Skærpet opmærksomhed på bugspytkirtelkræft
Indførelsen af kolektomi og den afledte reduktion i kolorektalkræft-incidensen har imidlertid givet plads til andre kræftformer, deriblandt bugspytkirtelkræft.
”FAP skyldes en mutation i et tumorsuppressorgen, så det er ikke så overraskende, at det øger risikoen for kræft. At bugspytkirtelkræft viser sig, skyldes formentlig blot, at patienterne bliver ældre,” siger John Gásdal Karstensen.
”Det er et udtryk for, at vi behandler patienterne godt. De dør ikke længere af de kræftformer, som de døde af tidligere, men nu er spørgsmålet, hvad vi stiller op med denne viden om, at patienterne har forhøjet risiko for andre kræftformer. Det har vi ikke svaret på endnu, men som kliniker bør man være meget opmærksom på at få udelukket bugspytkirtelkræft, hvis patienterne melder sig med uforklarlige symptomer.”
Mangler metoder til forebyggelse
Udfordringen med bugspytkirtelkræft er, at lægerne for nuværende ikke har en effektiv metode til at overvåge og forebygge sygdommen. Det eneste, de kan gøre, er at tilbyde en indvendig ultralydsscanning og en MR-scanning af bugspytkirtlen, men det giver langt fra konsistente resultater og er forbundet med en høj risiko for falske positiver. Det kan have alvorlige implikationer, da en operation i bugspytkirtlen i sig selv er forbundet med stor risiko. Derfor er bugspytkirtlen et meget udfordrende organ for kirurgerne.
Ikke desto mindre tydeliggør resultaterne af studiet, at der behov for en effektiv metode til at overvåge og forebygge bugspytkirtelkræft hos patienter med FAP og andre disponerende lidelser.
”Vi må erkende, at vi nok ikke kan sætte vores lid til billeddiagnostikken, for når vi finder noget på en scanning, er det ofte for sent. Jeg tror, vi skal sætte vores lid til dem, som arbejder med mere sofistikerede metoder – for eksempel biomarkører. Resultaterne kalder på et samarbejde med forskere, der har nogle nye grundvidenskabelige metoder i pipelinen,” siger John Gásdal Karstensen.
Øget risiko for kræft i tolvfingertarmen
Foruden bugspytkirtelkræft var FAP forbundet med en forhøjet risiko for kræft i tolvfingertarmen og tyndtarmen (HR 14,49; 95% CI 1,76–119,47; P = ,013). Det på trods af, at patienterne med jævne mellemrum får foretaget gastroskopier og fjernet eventuelle forstadier til kræft i tolvfinger- og tyndtarmen.
”Endoskopi har udviklet sig kolossalt fra udelukkende at være en diagnostisk metode til nu, hvor vi laver store endoskopiske resektioner af forstadier. Vi kan ikke med vores studie dokumentere, at det forebygger kræft, men vi må formode, at risikoen for kræft i tolvfingertarmen og tyndtarmen ville være markant højere hos FAP-patienterne, hvis ikke de fik regelmæssige gastroskopier. Det er vi i gang med at undersøge i et stort europæisk projekt,” siger John Gásdal Karstensen.
Det er også muligt operere i tolvfingertarmen, men det er en omfattende operation, som går ud over patienternes livskvalitet, så kirurgerne vil helst holde forstadierne i ave endoskopisk.
Studiet viser også, at FAP fortsat er forbundet med en betydelig forhøjet risiko for tarmkræft sammenlignet med baggrundsbefolkningen (HR 4,61; 95% CI 2,58–8,22; P < ,001), på trods af at FAP-patienter i dag får fjernet tyktarmen. Det er der primært to årsager til. Den ene er, at når der dukker nye patienter op uden kendt FAP i familien, så er det ofte, fordi de debuterer med kolorektalkræft. Det er ofte unge i 20’erne og 30’erne uden sygdomshistorik, som pludselig får kræft i tyktarmen. Den anden årsag er, at patienter, som stadig har en intakt endetarm efter operation, ender med at udvikle kræft i tarmen, fordi de ikke tager imod tilbuddet om regelmæssige endoskopiske kontroller.
Venter på gennembruddet
For nuværende er kolektomi den mest effektive behandling af FAP. Operationen kan foregå på to måder.
Ved en ileorektal anastomose (IRA) fjernes kun tyktarmen, hvorefter ileum – den nederste del af tyndtarmen – sys sammen med endetarmen. Det opretholder en nogenlunde normal tarmfunktion.
Ved ileoanal pouch (J-pouch) fjernes bade tyktarmen og endetarmen helt ned til lukkemusklen. Ileum konverteres til en J-formet sæk – en J-pouch – som opsamler afføring.
Om det er nødvendigt med en J-pouch, afhænger af antallet af polypper i endetarmen, men hvis det kan lade sig gøre, er IRA at foretrække, da den medfører bedre tarmfunktion og bevarer en god fertilitet hos især kvinder. Det er vigtigt, da kolektomien ofte udføres, når patienterne er omkring 20 år.
Kolektomi har været et gennembrud for FAP-patienterne, som nu har en middellevetid, der nærmer sig baggrundsbefolkningen, men det helt store gennembrud venter forude.
”Vores største udfordring er, at vi ikke er i stand til at standse processen. Patienter med FAP vil næsten uundgåeligt udvikle tarmkræft, og vi kan ikke gøre andet ved det end at fjerne tarmen. Vi mangler et medicinsk præparat – en kemoprofylakse – som kan standse udviklingen. Det er vanskeligt, for det er en potentielt livslang behandling, hvilket stiller høje krav til en tålelig bivirkningsprofil. Men der er masser af spændende forskning i gang, og vi håber på et gennembrud, selvom det vil gøre os kirurger arbejdsløse,” siger John Gásdal Karstensen.