DCS-årsmøde: Nye potente stoffer til hjertesvigt udfordrer eksisterende behandling

Store randomiserede studier sætter fed streg under, at eksempelvis SGLT2-hæmmere til behandling af hjertesvigt er effektive og kun med få bivirkninger. Men den danske tilgang er stadig konservativ primært på grund af pris.

De billigste stoffer først er fortsat rekommendationen. Men vi er nødt til at diskutere rækkefølgen på ny. Det blev fastslået på årsmødet i Dansk Cardiologisk Selskab (DCS).

Under overskriften New Treatment Strategies in Heart Failure  åbnede professor ved Glasgow University og i øvrigt en af verdens førende specialister i behandling af hjertesvigt, John McMurray, det virtuelle årsmøde i DCS den 7. april. Han tog udgangspunkt i de eksisterende behandlinger, som han kaldte the five alive eller the fantastic four - nemlig ACE I/ARB, Neprylisin-inhibitor, betablokkere, MRA og SGLT2-inhibitor. Han benævnte det eksisterende farmakologiske arsenal som ’en revolution inden for den farmakologiske behandling af hjertesvigt’ – i særdeleshed SGLT2-hæmmere,  og især tog han i sit oplæg udgangspunkt i de syvmileskridt, som man har taget inden for behandlingen af hjertesvigt med nedsat venstre ventrikelfunktion (HFrEF) siden 2019 med referencer til studier, som EMPEROR-Reduced, DAPA-HF, VICTORIA og GALACTIC-HF.

”Der er mange stærke argumenter for at udbrede brugen af empagliflozin og dapagliflozin, som ser ud til at være ligeværdige – blandt andet viser studierne, at fire ud af fem patienter med HFrEF vil have gavn af behandlingen, og at tidlig initieret behandling bevirker hastig bedring i patienternes tilstand og også vil sænke dødeligheden,” understregede John McMurray.

Hvorvidt SGLT2-hæmmerne har effekt på andre former for hjertesvigt end HFrEF, for eksempel akut hjertesvigt, er der flere mindre studier, der også tyder på, omend data ikke er tilstrækkeligt solide til også at udbrede brugen til de diagnoser, tilføjede John McMurray.

Lars Køber, en af de danske førende eksperter inden for hjertesvigt, sluttede sig til den virtuelle diskussion fra sit kontor på Rigshospitalet for at kommentere på de danske retningslinjer for brugen af de nye farmakologiske behandlinger og for at fortælle om de ændringer, som man i øjeblikket indarbejder i den danske behandlingsvejledning for hjertesvigt (NBV). Han fremhævede, at Lægemiddelstyrelsen er en særdeles synlig spiller på det danske marked, og at de fastslår, at førstevalg af behandling stadig bør være de billigere stoffer – men at man kan føje SGLT2-hæmmere til behandlingen: Tilgangen i Danmark er altså konservativ primært på grund af prisen, understregede Lars Køber og konkluderede i den sammenhæng i øvrigt:

”Men med flere nye, effektive farmakologiske behandlingsmuligheder, er vi er nødt til at tage diskussionen om i hvilken rækkefølge, vi giver stofferne,” mener Lars Køber, som sammen med sin arbejdsgruppe har foretaget følgende tilføjelse til NBV’en.  

Basisbehandlingen søges opnået så hurtigt som muligt typisk indenfor tre måneder. Supplerende behandling med SGLT2-inhibitorer kan startes inden slutdoser er noget af basisbehandlingen, mens ARNI og device iværksættes såfremt patienten fortsat har symptomatisk HRrEF efter at patienten har været på maksimalt tolerable doser af basisbehandling i et par måneder.

Den nuværende danske tilgang er, at man til behandling af HFrEF giver stofferne i følgende rækkefølge: 1. ACE/ARB, 2. betablokker, 3. MRA, 4. ARNI og 5. SGLT2 – men hvor den nye foreslåede rækkefølge er som følger: 1. betablokker+SGLT2, 2. ARNI og 3. MRA. (Milton Packer).

Prisuddeling til unge og ældre forskere

Diskussionen blev skarpt efterfulgt af en foredragskonkurrence; fem gange ti-minutters foredrag holdt af fem yngre kardiologer: Her var det Anne Dybro fra kardiologisk afdeling på Aarhus Universitetshospital, der vandt førsteprisen for sin forskning: Effekten af metoprolol hos symptomatiske patienter med hypertrofisk obstruktiv kardiomyopati. Hypotesen for forskningen var, om det er tid at ’indrømme’ at betablokkere ikke virker på patienter med hypotrofisk kardiomyopati, en hjertesygdom, som 10.000 danskere lider af. Men konklusionen på forskningen var klar: Betablokkere har god effekt, få bivirkninger, det er en velkendt behandling og til en rimelig pris.

Der blev uddelt flere priser på årsmødet og forskerprisen gik til professor Jens Erik Nielsen-Kudsk fra Aarhus Universitetshospital for hans årelange forskning i interventioner ved strukturel hjertesygdom og sygdomme i lungekredsløbet.

At måle sig selv er en tendens, der er kommet for at blive

Søren Didriksen, reservelæge på Herlev fremlagde det stykke arbejde, som han sammen med kollegaer i Digital Health arbejdsgruppen under DCS har arbejdet med – nemlig ’wearables’ – alt fra apps til smart-watches, som kan registrere uregelmæssigheder i hjerterytmen. En spørgeskemaundersøgelse udarbejdet af Digital Health arbejdsgruppen viser nemlig, at flere og flere patienter bruger wearables og henvender sig i de kardiologiske ambulatorier på baggrund af data fra deres wearables. 62 procent af de kardiologer, som har deltaget i spørgeskemaundersøgelsen har fået henvendelser fra patienter på baggrund af data fra deres wearables, og 37 procent af kardiologerne erklærer i undersøgelsen, at de godt kunne finde på at anbefale wearables til patienter – dog primært wearables til EKG-måling og især til patienter med uforklarede symptomer og ikke som screenings-værktøj.

”At ville måle sig selv er en tendens, der er kommet for at blive – flere og flere patienter vil benytte wearables - og vi er nødt til at udarbejde nogle kliniske retningslinjer for, hvordan de her wearables skal behandles fremadrettet,’ var konklusionen.

Unge kardiologer ønsker work-life-balance

En anden væsentlig diskussion på årsmødet var efter oplæg ved Claus Kjær Pedersen om ’rekruttering og fastholdelse’ af yngre kardiologer.

”Hvordan bliver vi ved med at være attraktive for yngre læger?” spurgte han – spørgsmålet er udsprunget af rygter om faldende søgning til specialet og problemer med at besætte stillinger. Det har vist sig ved en spørgeskemaundersøgelse blandt henholdsvis de kardiologiske afdelinger og yngre kardiologer, at 60 procent af landets kardiologiske afdelinger har udfordringer med at besætte nye stillinger og de også oplever et faldende kompetenceniveau. Blandt yngre læger svarer flere, at vagtbelastningen er for høj, arbejdstempoet er for højt og arbejdsmiljøet er for kompetetivt.

”Vi er nødt til at tage alvorligt, at vores kommende kollegaer ønsker work-life-balance og at både fritid og familie er vigtigt for dem,” var budskabet fra Claus Kjær Pedersen.

Nye guidelines for AKS efter NSTEMI

Karsten Tange Veien, OUH gav en status på, hvordan det går rundt omkring på de kardiologiske afdelinger i forhold til at implementere de nye guidelines for AKS (akut koronart syndrom) efter NSTEMI, som blev indført i behandlingsvejledningen (NBV) i januar 21.  

Anbefalingen er nu som følger, fastslog Karsten Tange Veien: KAG indenfor 24 timer tilstræbes hos patienter med relevant klinik, relevant stigning og/eller fald i koronarmarkører (sandt NSTEMI) eller EKG-dynamik.

”Blødningsrisikoen er central for de her patienter og bevirker, at de kan være vanskelige at behandle,” pointerede Karsten Tange Veien, som konkluderede, at man anbefaler en hurtig ’rule-out’ diagnose, at man støtter brug af hjerte-CT hos patienter, der har lav risiko, og at ekkokardiografi er ’mandatory’ til at stille differentialdiagnose. Man anbefaler desuden ikke P2Y12-hæmmere før, der er udført KAG.