Medicinrådet anbefaler Vyndaquel til patienter med vildtype amyloidose med kardiomyopati

Det har været længe undervejs, og både patienter og behandlende læger har været frustrerede over tidligere afgørelser. Men nu anbefaler Medicinrådet tafamidis Vyndaqel (tafamidis) ikke bare til patienter med arvelig transthyretinmedieret amyloidose med kardiomyopati men også til vildtype-varianten af sygdommen.

I 2020 vurderede Medicinrådet første gang tafamidis til behandling af patienter med transthyretinmedieret amyloidose med kardiomyopati (ATTR-CM). I den forbindelse blev tafamidis anbefalet til den arvelige form (hATTR-CM), hvorimod det ikke blev anbefalet til vildtype-formen (ATTRwt-CM) – også kaldet ’den senile form,’ som oftest opstår hos ældre patienter. I 2022 blev der foretaget en revurdering baseret på ny pris og et opdateret patientantal, hvilket ikke medførte ændringer i anbefalingerne fra 2020. Men Medicinrådet har netop haft sagen oppe til revurdering, og per 24. oktober ved rådsmødet har man truffet en beslutning om at anbefale tafamidis også til de patienter, som har vildtype-varianten af sygdommen (ATTRwt-CM).

Kasper Rossing, som er som er læge på Afdeling for Hjertesygdomme på Rigshospitalet og næstforperson for fagudvalget transthyretin, siger til Medicinske Tidsskrifter, at der er flere årsager til, at behandlingen nu er blevet revurderet og også anbefalet til patienter med vildtype-varianten af ATTR-CM.

”Blandt andet har firmaet bag tafamidis sænket prisen. Desuden viser fase III af ATTR-ACT-studiet tydeligt, at tafamidis også for patienter med vildtype-varianten kan udskyde tiden til sygdomsforværring og forlænge overlevelsen for patienterne sammenlignet med ingen aktiv behandling – ligesom der kun er få bivirkninger ved behandlingen. De data er yderligere bestyrket af en langtidsopfølgning af ATTRA-ACT-studiet, som hvor man har fulgt patienterne ud over de oprindelige 30 måneder til 60 måneder,” siger Kasper Rossing.

Økonomi er krumtap i diskussion

Desuden spiller Medicinrådets beslutning om at genvurdere sagen ud fra QALY-kriterierne også ind. Og Medicinrådet vurderer altså også på den baggrund, at de samlede udgifter er rimelige i forhold til lægemidlets effekt i denne, siger Kasper Rossing.

”Ofte er patientpopulationen ældre, og man har naturligvis ønsket at sikre sig, at patienterne, som kommer i betragtning ikke har for mange komorbiditeter og er så syge, at behandlingen er udsigtsløs. Vi ved, at patienterne ikke har gavn af behandlingen, hvis de er for syge, og økonomien har hele tiden været krumtappen i den her diskussion om, hvorvidt tafamidis skulle godkendes,” siger Kasper Rossing, som understreger, at det vejer tungt, at behandling har dokumenteret så god effekt, som den har.

”I langtidsopfølgningen af ATTRA-ACT-studiet satte man de patienter, som hidtil havde været på placebo, i aktiv behandling og lod ligeledes den gruppe af patienter, som havde været i aktiv behandling, fortsætte behandlingen. Studiet viser, at patienterne lever længere tid på behandling, og at der er mindre sygdomsprogression. Det vil sige, at hvis man undersøger livskvalitet og funktionsniveau, så klarer de, som får behandling sig bedre, fordi de har mindre progression af deres sygdom. Dertil kommer, at tafamidis i øjeblikket er det eneste præparat, som er godkendt til behandling. Kort sagt: Data er overbevisende - behandlingen virker.”

Endelig up-to-date

Så det er bestemt glædeligt nyt for patienterne – og for deres læger, fastslår Kasper Rossing.

”De har sukket efter den her behandling rigtig længe, fordi den gør så markant en forskel. Og som behandlende læge, så er det tilfredsstillende endelig at kunne tilbyde dem en behandling, som har effekt på både deres livskvalitet og den progressionsfri overlevelse. Hidtil har vi kun kunnet tilbyde patienterne symptomlindrende behandling. Nu er vi endelig up-to-date og kan i øvrigt tilbyde patienterne samme behandling, som de får i andre europæiske lande.” Noget, som mange behandlende læger på patienternes vegne i øvrigt har været frustrerede over ikke var tilfældet. Blandt andet udtrykt i Medicinske Tidsskrifters artikel fra 2022, hvor professor i Hjertesygdomme ved Aarhus Universitetshospital, Steen Hvitfelt Poulsen udtalte:

”Vi håbede på patienternes vegne, at vi ville have fået muligheden for at tilbyde flere patienter med hjerteamyloidose en behandling, der er dokumenteret med en signifikant effekt på funktionsniveau, livskvalitet, sygeligheden og overlevelsen. Mange patienter har set frem til en mulighed for en specifik behandling, der hæmmer udviklingen af sygdommen, men de er nu selvsagt skuffede og frustrerede over beslutningen.”

Kasper Rossing anerkender dog, at med de samfundsøkonomiske briller på, så har der med rette været grund til bekymring eller påholdenhed. Man har ikke vidst, hvor mange patienter, der reelt fandtes med sygdommen, og medicinen er kostbar.

”ATTR-CM har været underdiagnosticeret meget længe, fordi man ikke har haft nogen medicinsk behandling, så der har ikke været den store interesse at diagnosticere den. Det ændrer sig selvfølgelig, når man har en effektiv behandling, som har så markant effekt på funktionsniveau, livskvalitet, sygelighed og overlevelse. Det vil utvivlsomt betyde flere økonomiske udgifter, hvis der, som der sandsynligvis er, er langt flere patienter med sygdommen end antaget.”

Nye behandlinger kan skabe dilemma

Også nye behandlinger er på vej, tilføjer Kasper Rossing. Noget, som vi tidligere på Medicinske Tidsskrifter har skrevet om i en artikel fra 2022, hvor Henning Mølgaard, som klinisk professor i kardiologi ved Aarhus Universitetshospital og ekspert i arvelige hjertesygdomme, udtalte:

”Patisiran og inotersen (som er i pipeline red.) sænker produktionen af transthyretin og ser ud til at være særligt effektive, men koster op mod tre millioner kroner om året per patient. De er såkaldte RNA-silencers, som reducerer produktionen af transthyretin. Medicinen adminstreres som indsprøjtning hver eller hver tredje måned. Der er også en såkaldt ’knock-out-behandling’ under udvikling, hvor man på snedig vis klipper i generne og dermed slukker for produktionen af transthyretin én gang for alle. Endnu er den behandling kun i fase I, og der foreligger endnu ingen kliniske data på effekt. Også Novo Nordisk arbejder på at udvikle monokloneale antistoffer, som kan fjerne aflejret amyloid i hjerte og nervebaner. Priserne på de behandlinger, som er lige om hjørnet, vil nok helt uden tvivl have en afskrækkende effekt i et samfundsøkonomisk perspektiv. Det er en lille gruppe patienter, og man vil derfor være nødt til at spørge sig selv som samfund, om det er rimeligt at bruge så mange penge på en så lille gruppe patienter.”

 Kasper Rossing tilslutter sig Henning Mølgaards betragtning, men siger også, at Medicinrådet endnu ikke har forholdt sig til de nye behandlinger på vej.

”Det bliver helt sikkert et dilemma på sigt, at nye behandlinger rammer markedet. De virker på en anden måde og kan formentlig kombineres med tafamidis. Det vil være præparater, som også er dyre og i en kombinationsbehandling kan det blive rigtig dyrt for samfundet at behandle den her gruppe af patienter. Omvendt er der et patentudløb på tafamidis om to år, hvilket kan betyde at konkurrence kan sænke prisen.”

Om ATTRwt-CM:

Ved vildtype transthyretinmedieret amyloidose med kardiomyopati (ATTRwt-CM) aflejres amyloide fibriller (pga. misfoldning af vildtype transthyretin) i hjertet, og symptomerne på hjertepåvirkning inkluderer typisk åndenød, nedsat fysisk kapacitet, træthed og ødemer.

Fagudvalget vurderer, at der er omkring 150 nye patienter om året, og at der i alt er 400-500 patienter med ATTRwt-CM.

Der forventes en stigning i prævalens på grund af øget fokus på tidlig diagnosticering.

Tafamidis er en specifik stabilisator af transthyretinproteinet TTR, og tafamidis hæmmer dissociationen til monomerer, som er det hastighedsbegrænsende trin i formationen af amyloide fragmenter.

Til indikationen ATTR-CM er tafamidis godkendt i en dosis på 61 mg. Tafamidis administreres én gang dagligt peroralt i en blød kapsel indeholdende 61 mg tafamidis.

Behandlingen af ATTRwt-CM i Danmark har hidtil primært bestået af symptombehandling af de påvirkede organer. Den medicinske behandling af hjertesvigt hos patienter med ATTRwt-CM omfatter anvendelsen af diuretika.

Anbefalingen gælder kun patienter, der er i NYHA-klasse I-III og NAC-stadie I eller II, og som opfylder Medicinrådets opstartskriterier.

Kilde: Medicinrådets anbefaling vedr. tafamidis til behandling af vildtype transthyretinmedieret amyloidose med kardiomyopati, version 5.0, oktober 2024.