Inerti præger behandlingen af patienter med overvægt og hjerte-kar-sygdom

Svær overvægts betydning for udvikling og forværring af hjerte-kar-sygdom fylder langt mindre end andre kardiovaskulære risikofaktorer i mødet med patienten. Der er sket en gradvis normalisering af overvægt, og deraf udspringer en inerti hos kardiologerne, som i øvrigt har en frygt for at påføre patienten skyld og skam. Men de kan nu i deres håndtering af overvægt og hjerte-kar-sygdom læne sig op ad et nyt holdningspapir fra det europæiske kardiologiske selskab (ESC).

To tredjedele af al fedmerelateret overdødelighed kan tilskrives hjerte-kar-sygdom. Den globale udbredelse af fedme er mere end fordoblet i løbet af de seneste fire årtier og påvirker flere end en milliard mennesker på verdensplan. Selvom fedmepandemien for længst er løbet løbsk globalt og er godt på vej også i Danmark, så har vi som samfund gennem årtier alligevel valgt at vende det blinde øje til. Også kardiologer har i udstrakt grad forsømt at italesætte overvægten i samtalen med patienten. Det fastslår klinisk professor Eva Prescott, ledende overlæge på Kardiologisk Afdeling på Bispebjerg Hospital og formand for European Society of Cardiology’s (ESC) komité for ’Clinical Practice Guide­lines.’ Hun har netop været med til at udarbejde ESC’s ’Clinical Consensus Statement’ for overvægt og hjerte-kar-sygdom.

”Der er flere grunde til, at vi som klinikere ofte vælger at styre udenom samtalen om overvægt. Det kan være stigmatiserende at tale om, og det kan meget nemt blive en ’skyldssamtale,’ som ikke hjælper patienten. Dertil kommer, at vi har manglet redskaber: Hvis patienten har forhøjet kolesterol anbefaler vi statiner, hvis blodtrykket er forhøjet, anbefaler vi blodtrykssænkende behandling, ryger de, anbefaler vi et rygestop, fordi der i rehabiliteringsregi findes kurser i rygestop, som vi kan henvise patienten til. Men i forhold til overvægt har vi ikke effektive tilbud at tilbyde patienterne. Det har ført til en slags passivitet. Men vi har i dag med de nye farmakologiske behandlinger, eksempelvis Wegovy (semaglutid 2.4 mg.), fået en helt ny mulighed for at tilbyde nogle, men ikke alle, patienter en vej ud af overvægten.”

Mister blik for overvægt

Et af hovedsymptomerne ved overvægt er åndenød. Men et hovedsymptom ved mange patienter med hjerte-kar-sygdom er netop åndenød. Og til trods for at der er et overlap af symptomer, og at det i det overlap kan være svært at diagnosticere og behandle patienten, så er det ikke noget, som man rigtig har italesat i de kliniske retningslinjer, fortæller Eva Prescott.

”Der er en reel risiko for, at vi overbehandler. Vi siger til patienten, ’du er forpustet, fordi du har atrieflimren,’ men i virkeligheden er patienten måske forpustet på grund af sin overvægt. Det samme gælder for hjerteklapsygdomme. Her risikerer vi at behandle patienten for tidligt, nemlig når patienten bliver forpustet. Men det vil ofte være patientens overvægt, der gør, at patienten bliver forpustet. Det har vi svært ved at tage højde for i vores kliniske praksis.”

Eva Prescott erkender altså, at dét at tale om overvægt i vidt omfang er noget, som kardiologerne styrer udenom. Det kan være følsomt og besværligt at tale vægt, og samtidigt er der sket et glidning i retning af en normalisering af overvægt, som kan bevirke, at klinikerne ’overser’ overvægten. Eva Prescott uddyber:

”I vores registre kan vi se, at 80 procent af patienter, som har haft en blodprop i hjertet, er overvægtige, ligesom 70 procent at patienter med atrieflimren er overvægtige. Vores patienter er altså generelt overvægtige, og derfor kan overvægt være noget, som vi mister øje for i en grad, hvor normalvægtige i vores verden næsten kan komme til at se for tynde ud.”

Fat om ondets rod

Der er udtalt behov for retningslinjer, som kardiologerne kan læne sig op ad, når de behandler den støt voksende patientgruppe. Og med de nye farmakologiske behandlingsmuligheders hastige fremmarch, har man i den arbejdsgruppe under ESC, som arbejder med kliniske guidelines, valgt at fremskynde publiceringen af et holdningspapir og en vejledning til håndtering af overvægt. De blev publiceret i European Heart Journal og i European Journal of Preventive Cardiology i forbindelse med ESC’s årlige kongres, som blev afholdt i slutningen af august og begyndelsen af september i London.

”Retningslinjerne skal ses som et svar på, at der er et mere og mere udtalt klinisk behov for at blive vejledt i forhold til hjertepatienter med overvægt. Men de skal også ses i forlængelse af, at der i dag ikke bare findes en række observationelle studier, men også tunge, evidensbaserede studier, der viser, at det har positiv effekt for hjertepatienter at tabe sig. Vi bør tage et opgør med, at vi som klinikere delvist har vendt det blinde øje til sammenhængen mellem overvægt og hjerte-kar-sygdom. Det er på tide at tage fat om ondets rod,” siger Eva Prescott, som dog anfører, at der ikke for alle hjerte-kar-sygdomme er samme evidens for effekten af vægttab.

”Der er klar evidens for, at vægttab har en effekt for patienter med overvægt og diabetes, og også patienter uden diabetes opnår en hjertebeskyttende effekt. Det er en kæmpe gruppe, hvor man ifølge nye 2024-guide­lines for kronisk iskæmisk hjertesygdom bør overveje behandling med semaglutid 2.4 mg,” siger Eva Prescott.

”I forhold til hjertesvigt er vi lidt mere tilbageholdende i forhold til effekten af medicinsk behandling. Vi skelner mellem HFpEF og HFrEF. For patienter med HFpEF er der god evidens for, at man får bedre fysisk formåen og bedre livskvalitet ved vægttab. Men patienter med HFrEF er i en mere skrøbelig tilstand, og derfor er vi tilbageholdende overfor de massive vægttab, som behandlingen giver. Vi skal have sikkerheden på plads, og det kræver flere studier. Der mangler også stærk evidens for, at vægttab bedrer atrieflimren. Og særligt i forhold til ablaltionsbehandling, så bliver det interessant at se, om vi her kan forebygge nogle behandlinger ved at folk taber i vægt.”

En bombe under systemet

I de kliniske retningslinjer kan man i øvrigt læse en tydelig og skarp kritik af de besluttende organer og politikerne i de vestlige samfund, som Eva Prescott gerne italesætter:

”Vores politikere har ikke udvist rettidig omhu. Igennem de seneste 20 til 30 år er vi som befolkning blevet federe og federe, hvilket har forårsaget unødvendig hjerte-

kar-sygdom og død. Men der er ikke taget ansvar for at vende den udvikling. I dag står vi med et befolkningsproblem, som også er et problem for os kardiologer, hvilket er vores fokus i dokumentet. Der er et stigende antal overvægtige børn, de bliver til overvægtige teenagere og siden til fede voksne. De ligger som en bombe under sundhedsvæsenet. Vi har i den grad brug for retningslinjer i forhold til, hvordan vi skal tackle den pandemi af fedme, som vi i dag står over for. Det bedste, vi kan gøre som kardiologer, er at tage problemet alvorligt og presse på for at give bedre muligheder for vægttab og udskrive den medicin, som er tilgængelig. Og til det har vi brug for retningslinjer at læne os op ad.”

Det er fantastisk, at der nu er farmakologiske muligheder for at behandle, pointerer Eva Prescott, som ser mange tilfredse patienter med kadiovaskulær symptombedring ved vægttab. Men intet tyder alligevel på, at overvægt bliver et markant mindre problem i fremtiden.

”Ingen lande har gjort semaglutid generelt tilgængelig for alle overvægtige hjertepatienter. Desuden er vi som kardiologer fortsat famlende i forhold til de nye behandlinger. Der er studier, der viser, at behandlingerne har rigtig god effekt. Men der er også meget, som endnu er uafklaret. Eksempelvis ved vi ikke, om patienterne skal være i livslang behandling for at opnå en blivende effekt.”

Overvægtig og sund?

BMI er i øvrigt helt overordnet ikke noget godt mål til at vurdere overvægt, understreger Eva Prescott. Man kan have en stor muskelmasse, og man kan omvendt være ’tyndfed,’ ligesom fedt, der er placeret på hofter, er uskadeligt modsat fedt på maven og omkring organerne.

”Vi har i arbejdsgruppen diskuteret begrebet ’metabolically healthy,’ som vi er temmelig skeptiske overfor. Jeg tror godt, at man i begyndelsen kan være metabolisk sund som overvægtig, men på længere sigt er det næppe sundt og ikke særligt sandsynligt, at der er noget, der hedder ’metabolisk sund overvægtig.’”

Derfor håber Eva Prescott også, at de store studier med tung evidens, som tydeligt viser, at det har en hjertebeskyttende effekt at tabe sig, kan anspore politikerne til at gå forrest og arbejde for en sundere befolkning frem for at understøtte udsagnet om, at man godt kan være metabolisk sund som overvægtig.

”En klarere italesættelse og effektive initiativer med en målsætning om at få en mindre overvægtig befolkning vil utvivlsomt kunne bidrage til at knække den røde kurve. Målet er naturligvis hverken at stigmatisere eller at pege fingre. Men vi vil gennem en ordentlig dialog kunne komme noget af inertien til livs. Som kardiologer vil vi blive bedre rustet til at italesætte overvægten, og med de redskaber og den medicin, vi har til rådighed nu, vil vi ofte være i stand til at tilbyde patienten en vej ud af overvægten og dermed også hjælpe patienten til at opnå bedre kardiovaskulær sundhed.”

Interessekonflikter

I ESC forsøger man i udarbejdelsen af guidelines at undgå, at medlemmerne af arbejdsgruppen har interessekonflikter i industrien. Det er dog tilladt for medlemmerne at have indtægter fra industrien på op til 10.000 Euro årligt. Det har i forbindelse med udarbejdelsen af konsensus-dokumentet om overvægt og hjertesygdom ikke været muligt at sammensætte en arbejdsgruppe ud fra de kriterier, fortæller Eva Prescott. Man satte som kriterium, at maksimalt en tredjedel af deltagerne i arbejdsgruppen kunne have relevante samarbejder med industrien. Havde man samarbejder med industrien, så deltog man ikke i udarbejdelsen af de kapitler, hvor der bliver taget stilling til farmakologisk intervention.

Referencer

1.  Obesity and cardiovascular disease: an ESC clinical consensus statement, European Journal of Preventive Cardiology og European Heart Journal, august 2024

2. ESC Guidelines for the management of chronic coronary syndromes, august 2024