Danskere med eosinofil øsofagitis går glip af effektivt lægemiddel

Det biologiske lægemiddel Dupixent (dupilumab) har i snart to år været godkendt af EMA til behandling af eosinosil øsofagitis (EoE), men danske patienter må fortsat undvære det. Konsekvensen er, at de hårdest ramte patienter står uden behandlingsmuligheder og må leve med, at sygdommen forværres.

Den manglende adgang til behandlingen i Danmark skyldes dels, at producenten Sanofi ikke har ansøgt Medicinrådet om vurdering, dels at Medicinrådet ikke har taget sagen op af egen drift. Det ærgrer overlæge Anne Lund Krarup, som uden held har forsøgt at få sine svært syge patienter i behandling med dupilumab.

I 2024 har hun tre gange ansøgt om individuel ibrugtagning af dupilumab til patienter, der er hårdt ramt af EoE og ikke har effekt at de nuværende behandlingsmuligheder, men hver gang har hun fået afslag af Region Nordjyllands lægemiddelkomité.

”Vi har kæmpe problemer med at få lov at give behandling til de patienter med EoE, som ikke har effekt af den nuværende standardbehandling. Dupilumab er et virkelig effektivt middel til disse patienter, men vi får afslag på at bruge det, fordi behandlingen er for dyr i forhold til, at patienterne ikke mister arbejdsevnen eller dør af sygdommen,” siger Anne Lund Krarup, forskningsansvarlig overlæge på Aalborg Universitetshospitals Akut- og Traumecenter og speciallæge i gastroenterologi. Hun har forsket i EoE siden 2008 og er med til at udfærdige de danske og europæiske retningslinjer for sygdommen.

Urimeligt dyrt

Det seneste afslag kom i november i år. Her lagde de lægefaglige direktører blandt andet vægt på, ”at der ikke synes at være et akut behandlingsbehov – patienten har således fuldt bevaret funktionsniveau.”

I afslaget bemærkes det også, ”at evidensen for, at dupilumab har bedre effekt end lokal kortikosteroid er meget begrænset, og man finder således ikke grundlag for at anbefale ibrugtagning taget den økonomiske byrde ved behandling med dupilumab i betragtning.”

Anne Lund Krarup er enig i, at den økonomiske byrde er for stor. Ifølge hende vil det med den nuværende pris koste cirka 200.000 om året at behandle én patient med dupilumab.

”Det er fuldstændig urimeligt dyrt. Det er jeg enig i, og på den måde forstår jeg godt afslaget. Men jeg er uenig i, at der ikke er et akut behandlingsbehov, og at der mangler evidens for effekten,” siger Anne Lund Krarup.

Patienter blender deres mad

EoE-patienter, der kandiderer til dupilumab, har dårlig effekt af de nuværende behandlingsmuligheder, som inkluderer PPI, lokalsteroid og eliminationsdiæt. De er derfor ofte hårdt ramt af sygdommen, som er kendetegnet ved en øget forekomst af eosinofile hvide blodceller i spiserørets slimhinde. De typiske symptomer er synkesvær og fastsiddende mad i spiserøret, og uden behandling vil der dannes irreversibelt arvæv i spiserøret. Det kan føre til forsnævring, som kun kan afhjælpes ved hjælp af en ballonudvidelse af spiserøret. Udvidelserne giver lindring, men normaliserer ikke synkefunktionen.

”Mange af vores patienter er nødt til at blende deres mad for at kunne spise, og nogle ender endda på parenteral ernæring. De risikerer, at maden sætter sig fast, så man er nødt til at fiske den op med en kikkert på hospitalet. De kan føle, at de er ved at blive kvalt og er nødt til at spytte for ikke at drukne i deres eget spyt. Det er en invaliderende sygdom, som går hårdt ud over livskvaliteten og er forbundet med en forhøjet risiko for angst, stress, depression, psykose og ambulante kontakter til psykiatrien,” siger Anne Lund Krarup og fortsætter:

”Jeg mener, at der mangler anerkendelse af patienterne. Der er et akut behandlingsbehov hos den voksende gruppe af patienter, som ikke har gavn af vores nuværende behandlingsmuligheder.”

Drøftelser i regionerne

På et møde i september drøftede Tværregionalt Forum for Koordination af Medicin netop brugen af dupilumab til patienter med EoE. Det skete på foranledning af Region Nordjylland, som på baggrund af Anne Lund Krarups tre afviste ansøgninger om individuel ibrugtagning ønskede en drøftelse af, hvordan regionerne forholder sig til behandling med dupilumab.

I mødereferatet kan man læse, at der ikke er registreret ansøgninger i de andre regioner. Det fremgår dog, at enkelte patienter er behandlet med dupilumab til indikationen i Region Midt, men at det er usikkert, om det også gør sig gældende i de øvrige regioner.

I flere regioner har der været mulighed for at tilbyde patienterne en plads i AstraZenecas fase III-forsøg CROSSING, som undersøger effekten og sikkerheden af et andet biologisk lægemiddel – Tezspire (tezepelumab). Men det studie er ved at være ved vejs ende, og derfor vil regionerne snart få flere ansøgninger om individuel ibrugtagning af dupilumab, vurderer Anne Lund Krarup.

Ifølge Danske Regioners ”Fælles principper for individuel vurdering af lægemidler, som ikke har været behandlet af Medicinrådet” bør der ved flere ansøgninger om individuel ibrugtagning af et EMA-godkendt lægemiddel komme en opfordring til markedsføringsindehaveren om at ansøge Medicinrådet om vurdering.

Af mødereferatet fra det tværregionale forum fremgår det, at firmaet igen er blevet spurgt, om de vil ansøge, men at firmaet stadig ingen planer har herom. Det fremgår også, at forrummet har drøftet, hvorvidt Medicinrådet skulle kontaktes med en anmodning om at vurdere dupilumab af egen drift.

Fra Anne Lund Krarup kommer der en opfordring til både firmaet og Medicinrådet om at tage sagen op. Hun påpeger, at der i Region Nordjylland årligt er cirka 12 nye patienter, som kunne have gavn af behandling med dupilumab. Dertil kommer et stort efterslæb af patienter, som allerede har diagnosen, men står uden behandlingsmuligheder.

Sanofi vil række ud til interessenter

Medicinsk Tidsskrift har spurgt producenten Sanofi, om hvorfor den ikke har ansøgt Medicinrådet om vurdering af dupilumab. Sanofis Public Affairs & Communication Manager Mia Riise Hansen svarer i en mail:

”Vi har løbende overvejet, om vi skulle ansøge Medicinrådet om en vurdering af dupilumab til eosinofil øsofagitis (EoE), og en endelig beslutning er endnu ikke truffet. Vi har haft brug for at afdække, hvor stort behovet for biologisk behandling er, før vi initierer en omfattende Medicinrådsproces.”

På spørgsmålet om, hvorvidt Sanofi har planer om at ansøge, lyder svaret:

”En endelig beslutning om at ansøge Medicinrådet er endnu ikke truffet. I den seneste tid har vi dog haft kontakt til bl.a. Aalborg Universitetshospital omkring den manglende adgang til behandling med dupilumab af patienter med EoE. Vi ønsker, ligesom sundhedspersonalet, at sikre danske patienter med EoE den bedste behandling, så vi vil nu række ud til de relevante interessenter med håbet om at finde en løsning.”

Mia Riise Hansen kan i øvrigt oplyse, at dupilumab er indført som standardbehandling i følgende europæiske lande: Østrig, Luxemborg, Holland, Belgien, Tyskland, Italien og Spanien.

Medicinsk Tidsskrift har spurgt Medicinrådet, om det har planer om på eget initiativ at vurdere dupilumab som behandling af EoE, men Medicinrådet er ikke vendt tilbage inden deadline.

Stigende prævalens

EoE er en forholdsvis ny sygdom, som første gang blev beskrevet hos voksne i 1993. Først i 2007 blev sygdommen defineret. Incidensen er på cirka 10/100.000 i vestlige lande, og prævalensen er støt stigende.

Dupilumab er godkendt af EMA til behandling af atopisk eksem, moderat til svær prurigo nodularis, astma, kronisk rhinosinuitis med nasale polypper, samt EoE. Af de fem indikationer er det kun EoE, som ikke er godkendt af Medicinrådet.

Stor fordel over placebo

EMA-godkendelsen kom i januar 2023 på baggrund af resultater af fase III-studiet LIBERTY EoE TREET, som blev publiceret i New England Journal of Medicine i december 2022.

Studiet omfattede tre dele (A, B og C). I del A blev patienterne randomiseret 1:1 til 300 mg ugentlig dupilumab eller placebo i 24 uger. I del B blev patienterne randomiseret 1:1:1 til 300 mg dupilumab ugentligt eller hver anden uge eller ugentligt placebo i 24 uger. Patienter, som gennemførte del A eller B gik videre til del C, hvor samtlige patienter fik 300 mg dupilumab ugentligt indtil uge 52.

Det væsentligste resultat af del A og B var, at andelen af patienter, som opnåede histologisk remission, var cirka 10 gange så stor i dupilumab-grupperne (60 og 59 procent) som i placebo-grupperne (5 og 6 procent).

I en subgruppeanalyse af studiet, som blev præsenteret på European Academy of Allergy & Clinical Immunology’s årsmøde i juni i år, så man nærmere på patienter i del B og C, som ikke havde responderet på steroidbehandling. Det er typisk denne gruppe af non-responders, som i dag mangler et reelt behandlingsalternativ.

Subgruppeanalysen viste, at dupilumab medførte en vedvarende forbedring af histologiske, symptomatiske og endoskopiske aspekter af EoE sammenlignet med placebo.