”Det er et ja om end foreløbigt et meget lille ja, og reelt set, så vil det formentlig dreje som om de samme patienter, som vi tidligere – bare med lidt mere bureaukrati – har fået lov til at behandle. Men det er klart, at det kommer til at gavne de patienter, hvor vi ikke har andre muligheder. Her kan vi uden at spørge nogen nu frit ordinere mavacamten,” siger Morten Steen Kvistholm Jensen.
Camzyos slipper gennem det danske nåleøje
Danmark har hidtil skilt sig ud med sit nej, mens flere europæiske lande har åbnet for behandlingen. Nu vender Medicinrådet – men danske kardiologer kalder resultatet et meget lille ja.
Medicinrådet ændrer kurs og anbefaler nu mavacamten til en lille gruppe patienter med obstruktiv hypertrofisk kardiomyopati. Anbefalingen gælder kun patienter med svære symptomer i funktionsklasse III, som på grund af blandt andet anatomi eller anden alvorlig sygdom ikke kan få en operation eller kateterbehandling, der reducerer fortykkelsen af hjerteskillevæggen. Dermed nærmer Danmark sig den internationale praksis – men med en væsentligt smallere adgang. England, Tyskland, Frankrig og Norge har allerede taget behandlingen i brug med forskellige begrænsninger. I flere af landene omfatter adgangen også patienter med mindre udtalte symptomer, uden at de først skal være vurderet uegnede til et indgreb.
Danmark har ikke stået helt alene – Sverige har fortsat ingen national anbefaling – men det danske nej har skilt sig ud blandt flere sammenlignelige europæiske sundhedssystemer. Den nye anbefaling er derfor et kursskifte, men ikke et bredt gennembrud. Det vurderer flere danske kardiologer, som er tilfredse med, at døren nu er åbnet, men tvivler på, hvor mange patienter der reelt vil få behandlingen.
En af de kardiologer er Morten Steen Kvistholm Jensen, som er overlæge ved Afdeling for Hjertesygdomme, Aarhus Universitetshospital og klinisk lektor ved Aarhus Universitet. I en artikel udgivet i foråret i Kardiologisk Tidsskrift udtrykte Morten Kvistholm Jensen manglende forståelse for Medicinrådets tidligere negative vurdering. Han er tilfreds med anbefalingen, men mener reelt ikke, at det vil ændre den kliniske virkelighed markant.
”Det er et ja om end foreløbigt et meget lille ja, og reelt set, så vil det formentlig dreje som om de samme patienter, som vi tidligere – bare med lidt mere bureaukrati – har fået lov til at behandle. Men det er klart, at det kommer til at gavne de patienter, hvor vi ikke har andre muligheder. Her kan vi uden at spørge nogen nu frit ordinere mavacamten,” siger Morten Steen Kvistholm Jensen.
Anna Axelsson Raja er kardiolog ved Rigshospitalets Afdeling for Hjertesygdomme og formand for arbejdsgruppen for arvelige hjertesygdomme i Dansk Kardiologisk Selskab (DCS). For hende er anbefalingen også et vigtigt skridt i den rigtige retning.
”Vi står i dag med et stærkere evidensgrundlag end ved den oprindelige vurdering. At Medicinrådet nu anbefaler mavacamten betyder, at vi nu har flere behandlingsmuligheder at tilbyde patenter med oHCM i NYHA III, som ikke er egnede til SRT. Det er meget positivt.”
Kardiolog: Medicinrådet forregner sig
I sin nye afgørelse lægger Medicinrådet vægt på, at mavacamten kan forbedre patienternes symptomer og livskvalitet sammenlignet med den nuværende medicinske behandling med betablokkere eller calciumkanalblokkere (BB/CCB). Patientgruppen behandles i dag også med SRT, som er invasive procedurer. Både mavacamten og SRT har bivirkninger eller risici, og det er usikkert, hvilken behandling der er mest effektiv. Medicinrådet anbefalede i marts 2024 ikke behandlingen. Rådet anerkendte dengang, at mavacamten kan reducere symptomer og forbedre livskvaliteten, men vurderede, at omkostningerne var for høje i forhold til den dokumenterede effekt. Rådet fremhævede også behovet for gentagne ultralydsscanninger af hjertet og manglen på en direkte sammenligning med septal reduktionsbehandling.
Den afgørelse er altså nu per september omstødt til en anbefaling til voksne patienter med obstruktiv hypertrofisk kardiomyopati og med symptomer svarende til NYHA-klasse III, som vurderes ikke at være egnede til SRT på grund af anatomiske forhold, tekniske forhold eller betydende komorbiditeter. Fordi omkostninger til mavacamten er højere end til den eksisterende behandling med SRT vurderer Medicinrådet, at SRT fortsat skal være den primære behandling til patientgruppen. Til patienter med betydende symptomer svarende til NYHA-klasse III, der vurderes ikke at være egnede til SRT, vurderer Medicinrådet, at omkostninger til behandlingen er rimelige i forhold til effekten.
Morten Steen Kvistholm Jensen anfører i den forlængelse, at han mener, at Medicinrådet forregner sig en smule, når de anfører, at prisen for kontroller i forbindelse med behandling med mavacamten får den samlede pris per patient til at stige.
”Jeg tror, at de undervurderer prisen ved kontroller i forbindelse med operation, som jo finder sted både før og efter indgrebet. Men det ændrer naturligvis ikke ved, at en operation er forbundet med en engangspris, hvor behandling med mavacamten vil være en pris per år.”
Fagligt rimeligt
Anna Axelsson Raja finder det rimeligt, at anbefalingen fortsat er afgrænset til patienter i NYHA III, som ikke er egnede til SRT.
”For patienter i denne målgruppe mener jeg, at anbefalingen kan gøre en væsentlig klinisk forskel. Der er tale om patienter med betydelig symptombyrde, hvor de eksisterende behandlings-muligheder kan være begrænsede. Mavacamten giver her mulighed for en ikke-invasiv behandling, som kan medføre betydelig symptomforbedring og reduktion af LVOT-obstruktionen. Fagligt finder jeg det rimeligt, at patienter i NYHA III, som ikke er egnede til SRT, prioriteres i den nuværende anbefaling.”
Anna Axelsson Raja er dog mindre overbevist om, at der på længere sigt er et fagligt grundlag for at afgrænse behandlingen så snævert.
”Der foreligger nu dokumentation for effekt af mavacamten også hos patienter i NYHA II. Den oprindelige EXPLORER-HCM-undersøgelse inkluderede patienter i NYHA II–III, og majoriteten af de inkluderede patienter var i NYHA II. Det er derfor ikke alene en hypotetisk patientgruppe, men en gruppe, hvor der foreligger randomiserede data for effekt. Hos patienter i NYHA II vil SRT som udgangspunkt ikke være indiceret alene på baggrund af funktionsklassen, og mavacamten kan derfor potentielt udfylde et behandlingsmæssigt hul hos udvalgte patienter med betydende symptomer og dokumenteret LVOT-obstruktion trods optimal medicinsk behandling,” siger hun.
Mavacamten overfor SRT
Anna Axelsson Raja er i øvrigt enig i, at mavacamten ikke for nuværende skal erstatte SRT. Myektomi og alkoholseptal ablation er ifølge hende veletablerede og effektive behandlinger, og der foreligger fortsat ikke randomiserede direkte sammenligninger mellem mavacamten og SRT.
”Samtidig er der kommet nye data, som gør spørgsmålet om mavacamten hos SRT-egnede patienter mere relevant. VALOR-HCM viste vedvarende reduktion af LVOT-gradienter og gunstige ændringer i kardiel struktur og funktion over 128 uger hos patienter, som var henvist til SRT. Der foreligger også nyere real-world-data fra SRT-egnede patienter, som understøtter betydelig symptomatisk og hæmodynamisk effekt. Men data er dog ikke tilstrækkelige til at konkludere, at mavacamten bør foretrækkes frem for SRT,” siger hun.
I begrænsningen af anbefalingen spiller økonomien naturligvis også en væsentlig rolle.
I en sundhedsøkonomisk analyse estimerer Medicinrådet, at behandlingen kan give en sundhedsgevinst på 0,4 kvalitetsjusterede leveår (QALY) og forlænge patienternes levetid med 0,3 år. Sammenlignet med SRT estimerer Medicinrådet ikke en sundhedsgevinst.
”Der foreligger ikke direkte sammenlignende studier mellem SRT og mavacamten, og mavacamten er en kontinuerlig medicinsk behandling, mens SRT, som udgangspunkt, er en engangsprocedure. Jeg mener derfor at det er rimeligt, at Medicinrådet fortsat vurderer SRT som den primære behandling til SRT-egnede patienter,” siger Anna Axelsson Raja.
Et fornuftigt estimat
Medicinrådet anslår i øvrigt i sin vurderingsrapport, at det vil være omkring 40 patienter årligt, som vil kunne komme i betragtning til opstart af behandling med mavacamten, og da mavacamten kan påvirke hjertets pumpeevne og behandlingen kræver derfor løbende kontroller af hjertet på hospitalet. Anna Axelsson Raja forventer, at den faktiske anvendelse af mavacamen vil være relativt begrænset, når indikationen afgrænses til patienter i NYHA III, som ikke er egnede til SRT.
”Medicinrådets estimat på omkring 40 nye patienter årligt forekommer som et fornuftigt størrelsesorden-estimat,” siger hun.
Ikke en skarp faglig grænse
Samlet set er Anna Axelsson Raja positiv over for anbefalingen.
”Det er vigtigt, at vi nu har flere behandlingsmuligheder til patienter med oHCM, og vores viden om mavacamten er samtidig blevet væsentligt større, herunder hvad angår længerevarende effekt og sikkerhed. Anbefalingen er et vigtigt skridt.” Hun mener dog, at den nuværende afgrænsning bør betragtes som en prioritering af de patienter, hvor behovet er størst, snarere end som en skarp faglig grænse for, hvilke patienter der kan have gavn af behandlingen.
”På længere sigt, afhængig af yderligere erfaring samt eventuelle prisjusteringer er det mulig at kan anbefalingen også kan komme til at indbefatte patienter i NYHA II og eventuelt også SRT-egnede patienter efter en individuel vurdering af symptomer, anatomi, øvrige behandlingsmuligheder og patientens præferencer.”
Der er for nuværende usikkerhed om den estimerede effekt på overlevelse og om sammenligningen med SRT. Det skyldes, at effekten på overlevelse endnu ikke er dokumenteret i kliniske studier, og at dokumentationen for SRT er baseret på studier, der har flere afgørende forskelle.
Rum til fortolkning
Beslutningen om at opstarte behandling med mavacamten bør i øvrigt træffes på en multidisciplinær konference, og behandlingen skal følge en række start- og stopkriterier, skriver Medicinrådet i deres afgørelse. Den betragtning mener Anna Axelsson Raja er i tråd med, hvad man gør i dag.
”At diskutere kandidaterne til behandlingen er i god overensstemmelse med den måde, vi allerede vurderer patienter med henblik på alkoholseptal ablation eller kirurgisk myektomi, og jeg ser dette som en fortsat vigtig forudsætning for en hensigtsmæssig anvendelse af behandlingen.”
Også Morten Steen Kvistholm Jensen mener, at dét, at patienterne skal diskuteres på en multidisciplinær konference er absolut fornuftig.
”Afgørelsen vil jo være op til, hvordan vi fortolker den enkelte patients situation. Vi kan som regel overtale kirurgerne til at operere, og de vil ofte være villige til at strække sig langt for at hjælpe patienterne, men i nogle tilfælde vil det være for kompliceret og forbundet med for høj risiko. Det er altid en afvejning. På en konference kan vi i fællesskab afgøre, hvornår kirurgen skal operere ’med ryggen mod muren’ – og hvornår det er for vanskeligt, og vi i stedet bør forsøge os med medicinsk behandling. Så alt i alt, så er der levnet et rum til fortolkning, selvom Medicinrådets anbefaling er ret firkantet.”
Femårs-data på Camzyos
MAVA-LTE-studiet er en åben langtidsopfølgning uden kontrolgruppe. Det omfattede 231 patienter, som tidligere havde deltaget i fase III-studiet EXPLORER-HCM. Alle patienterne fik mavacamten, og halvdelen blev behandlet i mindst 252 uger – knap fem år. Efter op til fem års behandling med Camzyos (mavacamten) havde patienter med obstruktiv hypertrofisk kardiomyopati fortsat færre symptomer og mindre obstruktion i venstre ventrikels udløbsdel.
Ved afslutningen af studiet var trykforskellen over hjertets udløb fortsat markant reduceret. Den gennemsnitlige trykforskel i hvile var faldet med 38,7 mmHg, mens trykforskellen ved en belastende udåndingsmanøvre var faldet med 55,6 mmHg.
Samtidig havde 69,6 procent fået færre symptomer målt på den såkaldte NYHA-skala. Ved femårsundersøgelsen var 59,2 procent i NYHA-klasse I, hvilket betyder, at almindelig fysisk aktivitet ikke medførte begrænsninger.
Resultaterne tyder dermed på, at mavacamtens tidlige virkning på blodets passage ud af hjertet og patienternes symptomer kan fastholdes hos patienter, som fortsætter behandlingen.
Mavacamten dæmper hjertemusklens sammentrækning og kan derfor svække hjertets pumpefunktion. Under studiet faldt venstre ventrikels uddrivningsfraktion – et mål for pumpefunktionen – i gennemsnit med 10,2 procentpoint, men lå fortsat omkring 64 procent efter fem år.
Hos 27 patienter (11,7 procent) faldt uddrivningsfraktionen midlertidigt til under 50 procent. Alle genvandt en værdi på mindst 50 procent efter en behandlingspause, men ni episoder førte til permanent behandlingsophør. Forskerne rapporterede ingen nye sikkerhedssignaler.
Studiet havde imidlertid ingen kontrolgruppe, og deltagerne var udvalgt blandt patienter, som havde gennemført det tidligere fase III-studie og var egnede til videre behandling. Resultaterne dokumenterer derfor først og fremmest, at effekten kan holde sig hos patienter, der fortsætter behandlingen.
Studiet viser ikke, hvordan mavacamten klarer sig over for septal reduktionsbehandling – et kirurgisk eller kateterbaseret indgreb, der reducerer den fortykkede skillevæg i hjertet. Det viser heller ikke, om behandlingen reducerer risikoen for indlæggelse eller død.
Om anbefalingen
Anbefalingen kommer med en række betingelser: Patienterne skal have symptomer svarende til NYHA-klasse III og vurderes til ikke at være egnede til septal reduktionsterapi (SRT) på grund af anatomiske forhold, tekniske forhold eller betydende komorbiditeter. Dermed er anbefalingen smallere end lægemidlets europæiske indikation, der også omfatter patienter i NYHA-klasse II.
Medicinrådets forperson Birgitte Klindt Poulsen udtaler i en meddelelse på Medicinrådets hjemmeside i forbindelse med godkendelsen:
"Mavacamten er en behandling, som kan gøre en reel forskel for patienterne, men den er markant dyrere end den behandling, vi bruger i dag, som er en god og effektiv mulighed for mange patienter. Derfor har vi valgt kun at anbefale mavacamten til de patienter, som ikke kan få foretaget septal reduktionsbehandling (…)."
Hun tilføjer:
”Da Medicinrådet vurderede mavacamten første gang, var usikkerheden om behandlingens værdi for stor i forhold til prisen. Vi har nu fået både en lavere pris, længere opfølgningsdata og nye real world-data. Det har samlet set givet et bedre grundlag for at vurdere behandlingens værdi for patienterne. På nuværende tidspunkt ser vi dog kun grundlag for at tilbyde det til en lille gruppe patienter, som ikke har andre behandlingsmuligheder. Hvis virksomheden vender tilbage med en lavere pris, kan vi se på, om det skal tilbydes til flere," siger Birgitte Klindt Poulsen.
Anbefalingen fra Medicinrådet falder i øvrigt få dage efter, at femårsdata fra EXPLORER-LTE-kohorten i MAVA-LTE-studiet blev præsenteret på den europæiske hjertekongres, ESC 2026. Femårsdata indgår dog ikke i Medicinrådets vurderingsrapport, der blev færdiggjort før kongressen.