Brugen af sprayinhalatorer stiger markant trods anbefalinger

Et nyt landsdækkende dansk studie viser en markant stigning i brugen af trykdrevne dosisinhalatorer. Ifølge lungespecialist Anders Løkke er det dog ikke sprayinhalatorerne i sig selv, der bør vække størst bekymring.

Fra 2014 til 2023 steg det samlede antal solgte inhalatordoser i Danmark med 15 procent, fra 322,8 millioner til 370,3 millioner doser, viser data fra et nyt landsdækkende registerstudie.

Udviklingen er dog langt fra ligeligt fordelt mellem de forskellige typer inhalatorer. Salget af sprayinhalatorer, også kaldet pMDI, steg med 62 procent, så andelen af det samlede antal doser voksede fra 29 til 42 procent. I samme periode faldt salget af pulverinhalatorer, DPI, med 6,5 procent.

Lungemediciner Anders Løkke, der er medforfatter til studiet, peger på, at en del af væksten i pMDI har en naturlig forklaring. I løbet af perioden er nye lægemidler og kombinationsbehandlinger kommet på markedet som sprayinhalatorer.

”De nye triple- og kombinationsprodukter er i høj grad blevet udviklet som spray, så det er naturligvis med til at drive udviklingen. Samtidig er der kommet mere patientvenlige inhalatorer, så patienten i stedet for to eller tre forskellige inhalatorer kan nøjes med én,” siger Anders Løkke, professor i lungemedicin ved Syddansk Universitet og overlæge ved Medicinsk Afdeling, Sygehus Lillebælt, Vejle.

pMDI fylder mere

Udviklingen er særlig markant blandt de patienter, der anvender inhalationsmedicin over længere tid. Fra 2004 til 2023 steg antallet af langtidsbrugere af inhalatorer samlet med 47 procent, mens antallet af langtidsbrugere af pMDI steg med 93 procent. Dermed voksede deres andel af samtlige langtidsbrugere fra 21 til 27 procent.

Samtidig viser studiets analyser, at nye pMDI-produkter med triplebehandling stod for 41 procent af den observerede stigning i pMDI-doser mellem 2014 og 2023.

”Når de nye behandlinger kommer som kombinationer, vil der være en tilbøjelighed til at bruge dem. Det er nemmere for patienten, hvis man kan samle behandlingen i et device,” pointerer Anders Løkke.

Han genkender også udviklingen fra sin egen kliniske hverdag. En del af forklaringen er ifølge ham ganske enkelt, at nye lægemidler i perioder først har været tilgængelige som spray. Senere er flere tilsvarende behandlinger kommet som pulver.

Flere eksacerbationer blandt spraybrugere

Studiet viser samtidig et interessant mønster blandt langtidsbrugerne. Patienter, der anvendte pMDI eller soft mist-inhalatorer, SMI, havde hyppigere eksacerbationer og indløste oftere korte behandlinger med prednisolon sammenlignet med patienter, der anvendte DPI. De havde desuden en højere forekomst af komorbiditeter.

Da studiet er deskriptivt, kan der ikke fastslås en årsag til forskellene. Forskerne peger blandt andet på, at patienter, som får pMDI og SMI, som udgangspunkt kan have sværere sygdom, da sprayinhalatorer oftest anvendes hos patienter, som har vanskeligt ved at skabe det inspiratoriske flow, der kræves for at anvende en pulverinhalator.

”Forskningen peger i retning af, at spray bliver givet til nogle af de patienter, der er mest syge og har svært ved at bruge pulver. Jeg tror ikke, at de får forværringer, fordi de bruger spray. Jeg tror snarere, at de bruger spray, fordi de har forværringer og sværere sygdom,” siger han.

Forskerne kan dog ikke udelukke, at selve anvendelsen af de forskellige devices kan spille en rolle.

”Medicinen skal ned i lungerne for at virke. Hvis patienten bruger en inhalator forkert, er der risiko for, at mindre medicin bliver inhaleret. Så snart patienten trykker på sprayinhalatoren, afgives medicinen, så hvis patienten ikke er klar til at inhalere på det tidspunkt, er der risiko for, at medicinen ikke når helt ned i lungerne. Med en pulverinhalator er medicinen klar, indtil patienten inhalerer den,” siger Anders Løkke.

Det understreger ifølge Anders Løkke betydningen af korrekt instruktion og af, at patienterne ikke unødigt skifter mellem forskellige devices.

SABA fylder fortsat meget

Selv om nye kombinationsbehandlinger forklarer en væsentlig del af væksten i pMDI, forklarer de ikke hele udviklingen. Til gengæld fremhæver Anders Løkke den omfattende brug af korttidsvirkende beta-2-agonister (SABA) som et af studiets væsentligste resultater.

SABA’s andel af det samlede salg af inhalationsmedicin faldt ganske vist fra 46 procent i 2004 til 38 procent i 2023, men mere end hver tredje solgte dosis var SABA ved studieperiodens afslutning.

”Der er et ret stort forbrug af korttidsvirkende medicin, og det er måske i virkeligheden det største problem. Der er rigtig mange, der bruger korttidsvirkende medicin, men i dag har vi så gode langtidsvirkende behandlinger, at behovet ideelt set burde være ganske lille,” siger Anders Løkke.

Siden 2019 har GINA anbefalet ICS-formoterol frem for SABA alene som den foretrukne behandling ved astma. Alligevel viser studiet kun et mindre fald i SABA-forbruget fra 2019 til 2023.

Ifølge Anders Løkke kan patientens oplevelse af den hurtige effekt være en del af forklaringen på, at SABA alligevel fastholder en stærk position i inhalationsbehandlingen af patienter med KOL og astma.

Korttidsvirkende medicin opleves ofte af patienterne som akutmedicin, der kan afhjælpe symptomer, hvilket ifølge professoren særligt giver nogle patienter tryghed ved behandlingen.

”Man oplever, at den virker, og derfor kan man blive meget knyttet til den. Men det, vi gerne vil, er at undgå, at patienten overhovedet kommer i de situationer, hvor der er behov for akut medicin. Det kan man langt hen ad vejen med den rigtige vedligeholdelsesbehandling,” siger han.

Ni ud af ti ordineres i almen praksis

Hvis brugen af inhalationsmedicin skal ændres, bliver almen praksis vanskelig at komme udenom. Studiet viser, at praktiserende læger stod for 90 procent af alle nye inhalatorordinationer i Danmark i 2023.

Men Anders Løkke mener ikke, at budskabet til de praktiserende læger først og fremmest bør være, at de skal ordinere færre sprayinhalatorer.

Fokus bør være på, om patientens sygdom er tilstrækkeligt velbehandlet, og hvor ofte patienten har behov for ekstra medicin. Hvis patienten ofte har behov for korttidsvirkende behandling, bør det give anledning til at overveje, om den faste behandling skal justeres.

”Det vigtigste er stadig at have fokus på en god behandling af patienterne. Ideelt set skal de være symptomfri eller meget sjældent have brug for at tage ekstra medicin. Hvis de har behov for ekstra medicin, er der potentielt behov for at justere den faste behandling,” siger Anders Løkke og fortsætter:

”Spray og pulver er midler til at få en velbehandlet patient. Mit mål er, at patienterne er velbehandlede, og så må jeg se på, hvilke muligheder der er for den enkelte. Mit primære mål i mit daglige arbejde er ikke at redde miljøet.”

Patienten kommer før klimaet

Netop klimahensynet har fået stigende plads i diskussionen om inhalationsbehandling. De nuværende pMDI anvender drivgasser med et betydeligt klimaaftryk, mens DPI og SMI generelt har et lavere klimaaftryk. I GINAs retningslinjer fra 2024 blev pMDIs miljøpåvirkning eksplicit adresseret med en anbefaling om at vælge DPI, når det er klinisk relevant.

Anders Løkke mener, at sundhedsprofessionelle også bør forholde sig til klimaet. Men rækkefølgen er afgørende: Først skal patienten have den bedst mulige behandling. Derefter kan pris, miljø og andre faktorer indgå i valget mellem klinisk relevante alternativer.

”Jeg vil insistere på, at udgangspunktet skal være, hvordan vi får patienterne behandlet bedst muligt. Bagefter kan man spørge til pris og miljø. Der vil være patienter, der har brug for spray, og de skal selvfølgelig have spray,” siger han.

Samtidig peger han på, at en snæver sammenligning af selve inhalatorernes klimaaftryk ikke nødvendigvis fortæller hele historien.

”En patient, der bliver indlagt, er jo meget dyr i et klimaperspektiv. Derfor skal målet være at få patienten velbehandlet. Så vil meget af det andet automatisk falde på plads som en konsekvens af den gode behandling.”

Nye drivgasser kan ændre diskussionen

Diskussionen om spray versus pulver kan desuden være på vej til at ændre karakter. Nye drivgasser med væsentligt lavere klimaaftryk er under udvikling og gradvist på vej ind på markedet i de nyeste sprayinhalatorer.

Ifølge studiet kan de blive et vigtigt alternativ for den gruppe patienter, der har behov for pMDI. I studiet understreger forskerne samtidig, at det vil tage tid, før alle inhalationslægemidler findes med de nye drivgasser.

For Anders Løkke er udviklingen endnu en grund til ikke at gøre administrationsformen til hovedproblemet.

”Lige om lidt vil der være sprayinhalatorer tilgængelige, som får problemet med de nuværende drivgasser til stort set at forsvinde. Derfor synes jeg, at diskussionen er lidt skæv, hvis fokus er, at patienterne ikke må få spray på grund af klimabelastningen. De patienter, der har brug for spray, skal selvfølgelig have det,” siger han.

De nye drivgasser løser imidlertid ikke problemet med et stort forbrug af korttidsvirkende medicin.

Og netop her peger studiet ifølge Anders Løkke på den vigtigste opgave fremover: ikke nødvendigvis at knække kurven for spray, men at sikre, at færre lungesyge patienter er afhængige af akut symptomlindring, fordi deres grundsygdom ikke er tilstrækkeligt behandlet.

”Det er det, der skal være vores formål: At patienten har det godt og ikke bliver kastet ud i situationer, hvor sygdommen får kontrollen. Hvis vi sikrer, at patienterne er velbehandlede, følger meget af den potentielle klimagevinst med.”