Dobbelt immunterapi er ny førstelinje standard ved tarmkræft med MSI-H/dMMR

Opdivo (nivolumab) i kombination med Yervoy (ipilimumab) kan fremover tilbydes som førstelinjebehandling til patienter med fremskreden tyk- og endetarmskræft med høj mikrosatellitinstabilitet (MSI-H) eller defekt mismatch repair (dMMR). Kombinationen udskyder sygdomsprogression, forventes at forlænge overlevelsen og vurderes rimelig i forhold til meromkostningerne.

Med beslutningen fra Medicinrådet kan danske patienter nu tilbydes dobbelt-immunterapi i første linje, hvor monoterapi med Keytruda (pembrolizumab) hidtil har været standardbehandling.

Grundlaget for anbefalingen er blandt andet fase III-studiet CheckMate 8HW, der i to på hinanden følgende år har været blandt hovedpræsentationerne på ASCO GI. Først viste studiet, at nivolumab/ipilimumab gav signifikant bedre progressionsfri overlevelse (PFS) end kemoterapi (HR=0,21; 95 % CI 0,14–0,32; p<0,0001).

Senere fulgte data, hvor kombinationsbehandlingen blev sammenlignet med nivolumab som monoterapi. Efter næsten fire års opfølgning var den mediane PFS fortsat ikke nået i kombinationsarmen, mens den var 39,3 måneder i nivolumab-armen. Treårs-PFS var 68 procent mod 51 procent, og den objektive responsrate (ORR) var højere med kombinationen (71 procent mod 58 procent; p=0,0011).

Cheflæge Lars Henrik Jensen, Onkologisk Afdeling, Vejle Sygehus, der er medforfatter på CheckMate 8HW, vurderer, at resultaterne repræsenterer et betydeligt fremskridt for patientgruppen.

”Data peger på, at dobbelt-immunterapi har en betydelig klinisk værdi for patienterne. Det er meget positivt, at vi nu kan tilbyde denne behandling også i Danmark,” siger han.

Bedre livskvalitet

Ifølge Lars Henrik Jensen er der tale om en velkendt behandlingskombination, som klinikerne har mange års erfaring med fra andre kræfttyper. Han påpeger, at der ved dobbelt-immunterapi ses lidt flere bivirkninger, men at disse overvejende er immunrelaterede og håndterbare.

”Vi er blevet gode til at håndtere de immunrelaterede bivirkninger, og når vi samtidig kan se, at patienterne faktisk får bedre livskvalitet af behandlingen, så er det bestemt ikke bekymrende,” siger han.

Lars Henrik Jensen bemærker desuden, at kombinationsbehandlingen kun gives i begyndelsen af forløbet.

”Det er værd at bemærke, at det kun er dobbelt-immunterapi i begyndelsen af behandlingen. Derefter fortsætter patienterne på vedligehold med nivolumab alene – og mere skal der faktisk ikke til for at løfte effekten betydeligt,” siger han.

Medicinrådets vurdering

Medicinrådets anbefaling bygger på en samlet vurdering af effekt, sikkerhed, omkostningseffektivitet og budgetkonsekvenser. Rådet konkluderer, at nivolumab/ipilimumab sandsynligvis forbedrer overlevelsen og udskyder progression.

Den forventede levetid for patienter med MSI-H/dMMR metastatisk kolorektalkræft er i dag omkring 6,5 år med standardbehandling (pembrolizumab). Nivolumab/ipilimumab estimeres at kunne forlænge overlevelsen med yderligere 1,6 år og give en sundhedsgevinst på 1,2 kvalitetsjusterede leveår (QALY).

Omkring 4–7 procent af patienter med metastatisk kolorektalkræft har MSI-H/dMMR, svarende til cirka 90 patienter årligt i Danmark. Medicinrådet vurderer, at omkring 80 patienter årligt vil være kandidater til den nye behandling, forudsat god almentilstand (performance status 0–1).

Sikkerhedsprofilen er ifølge rådet håndterbar. Behandlingsrelaterede bivirkninger af grad 3–4 blev observeret hos 22 procent ved dobbeltblokade mod 14 procent ved nivolumab alene. De hyppigste immunrelaterede bivirkninger er colitis og hypotyreose, men klinisk erfaring gør det muligt at håndtere disse effektivt. Patienternes helbredsrelaterede livskvalitet vurderes at være sammenlignelig mellem enkelt- og dobbeltblokade.

Velkendt behandling

Lars Henrik Jensen finder Medicinrådets vurdering i overensstemmelse med den kliniske virkelighed.

”Det er ikke en ny og besværlig behandling, men snarere en velafprøvet metode, der nu også kommer denne patientgruppe til gode,” siger han.

Han tilføjer, at den praktiske del af behandlingen er relativt ukompliceret.

”Under studiets forløb oplevede vi også, at de patienter, som fik behandling med dobbelt-immunterapi, generelt har det bedre og kan leve mere normalt under forløbet,” siger han.

Studiet har endnu ikke leveret modne overlevelsesdata, men de første resultater forventes i løbet af 2025. Et centralt spørgsmål bliver også, hvordan patienter, der oplever recidiv efter dobbelt-immunterapi, skal behandles fremover.

”Der kommer nye og opdaterede data på ESMO senere på måneden, og det glæder jeg mig rigtig meget til at se,” siger Lars Henrik Jensen.

Pembrolizumab har siden 2021 været standardbehandling i Danmark baseret på KEYNOTE-177, men med Medicinrådets nye anbefaling åbnes der for et behandlingsskifte, hvor dobbelt-immunterapi kan blive standard i første linje.