Kombinationspræparater giver effekt hos svært behandlelige patienter

Filip Krag Knop

Hos de patienter, hvor livsstilsændringer sammen med 1. linjebehandling ikke har været nok til at få blodsukkeret under kontrol, kan behandling med kombinationspræparater være vejen til et velreguleret blodsukker.

Det store antal af forskellige præparater, som den svært behandlelige patient med type 2-diabetes skal tage, betyder, at kombinationsprodukter i nogle tilfælde er et foretrække.

De seneste år er der kommet flere kombinationspræparater med SGLT-2-hæmmere, GLP-1-receptoragonister, DPP-4-hæmmere samt metformin og insulin.

Og senest har Lægemiddelstyrelsen tildelt generelt klausuleret tilskud til kombinationspræparatet Glyxambi, som består af empagliflozin og linagliptin i doserne henholdsvis 10 mg + 5 mg samt 25 mg + 5 mg.

"Med kombinationsprodukter kan patienten i mange tilfælde nemlig nøjes med at få én tablet morgen og aften samt en daglig injektion på trods af, at behandlingsbehovet måske er så vidtgående, at der skal fire forskellige medicinske behandlinger i spil for at få blodsukkeret under kontrol," siger Filip Krag Knop, professor, overlæge, ph.d. og leder af forskningsenheden Clinical Metabolic Physiology, Steno Diabetes Center Copenhagen, Gentofte Hospital.

Filip Krag Knop fortæller, at mange af de svært behandlelige patienter han ser i sit ambulatorium, får fire præparater: Eksempelvis metformin og en SGLT-2-hæmmer i en og samme tablet, som administreres morgen og aften og derudover GLP-1 og insulin i en og samme injektion, der administreres en gang dagligt.

Kombinationspræparater med metformin plus enten en SGLT-2-hæmmer eller en DPP-4-hæmmer betyder, at patienterne kan nøjes med blot en tablet morgen og aften. Filip Krag Knop fortæller, at han derudover ofte tilbyder patienterne et kombinationspræparat med GLP-1 og insulin i én samlet dosis, som gives som injektion. Ved at kombinere de to behandlinger kan patienterne som sagt nøjes med blot en indsprøjtning om dagen.

Filip Krag Knop mener, at insulin fortsat er det mest potente middel til at reducere blodsukkeret hos patienter med type 2-diabetes. Men risikoen for vægtøgning og hypoglykæmi hos de patienter, der har behov for insulin i større og større doser, betyder, at andre medicinske behandlinger er ønskelige sammen med insulinen, mener han. 

Ifølge guidelines er metformin 1. linjevalget, mens der er langt flere muligheder ved 2. linjevalget, herunder valget af SGLT-2-hæmmerne, GLP-1-receptoragonister og DPP-4-hæmmere. Hvad der virker i det enkelte tilfælde plejer Filip Krag Knop altid at lave et individualiseret skøn over i tæt dialog med patienten.

Filip Krag Knop siger, at SGLT-2-hæmmerne empagliflozin og canagliflozin samt GLP-1-receptoragonisten liraglutid, bør overvejes til behandling af de patienter, der foruden diabetes enten allerede lider af eller har stor risiko for at udvikle hjertekarsygdom. Hos de patienter, der får SGLT-2-hæmmere, ser Filip Krag Knop typisk, at patienterne taber sig som en konsekvens af, at de udskiller 70-80 gram glukose med urinen om dagen. Sammen med vægttabet opnår patienterne typisk også en lile sænkning af blodtrykket. Patienter behandlet med GLP-1-receptoragonister taber sig på grund af en reducerende virkning på appetitten og oplever også en lille sænkning af blodtrykket.

Hvis en svært behandlelig patient skal have SGLT-2-hæmmere, er det vigtigt, at nyrerne fungerer som de skal, da behandlingen består i, at patienten udskiller glukose via urinen, siger Filip Krag Knop. Af bivirkninger ved SGLT-2-præparater er den væsentligste, at patienterne kan få genitale svampeinfektioner på grund af det sukkerholdige urin, som er et godt substrat for mikroorganismer specielt svampe. Derfor bør patienterne altid rådes til at holde en meget god hygiejne, hvor man fjerner efterdryp efter toiletbesøg, hvis de får SGLT-2-hæmmere, siger Filip Krag Knop. En anden bivirkning ved SGLT-2-hæmmerne er en øget risiko for dehydrering hos de ældre patienter. Derfor er det vigtigt, at behandlingen med SGLT-2-hæmmere stoppes, hvis patienten viser tegn på dehydrering.

Et andet 2. linjevalg er GLP-1-receptoragonisterne, som også giver vægtreducering på baggrund af appetitnedsættelse hos patienten. GLP-1-receptoragonisterne hjælper patientens egen bugspytkirtel med at reducere blodsukkeret, og så har det den fordel, at ved lavt blodsukker, virker det ikke længere. Dermed formindskes risikoen for hypoglykæmi, fortæller Filip Krag Knop. Op til 15 procent af patienterne, som får GLP-1-hæmmere, vil opleve bivirkninger i form af mild til moderat kvalme ved behandlingsopstart. Ifølge Filip Krag Knop bruger nogle patienterne faktisk den nævnte bivirkning konstruktivt – eksempelvis som et signal til at nøjes med en enkelt portion mad. Hos nogle patienter kan kvalmen dog opleves voldsommere, så behandlingen må stoppes. Man kan forebygge kvalme ved at begynde behandlingen med en lav startdosis, som ganske langsomt optrappes.

Sidst, men ikke mindst, nævner Filip Krag Knop DPP-4-hæmmerne som behandlingsmulighed for de svært behandlelige patienter. Der er stort set ingen bivirkninger ved DPP-4-hæmmerne, siger han. DPP-4-hæmmerne virker ved at reducere kroppens eget GLP-1, som derfor får en større blodsukkersænkende virkning end under normale forhold.

I de nye behandlingsvejledninger fra Dansk Endokrinologisk Selskab og Dansk Selskab for Almen Medicin er 2. linjevalget ret specifikt kortlagt. Det mener, Filip Krag Knop har sammenhæng med, hvilken evidens der er tilgængelig på det tidspunkt, hvor behandlingsvejledningen er lavet. Han mener i øvrigt ikke, at det er et nyt problem, at de praktiserende læger skal slå op i både behandlingsvejledningen fra DES og DSAM og rekommandationslisten fra IRF, da den første skal bruges til at fastlægge behandlingsregimet, mens det andet skal bruges til at se, hvad farmakologerne rekommanderer indenfor den enkelte klasse.