Uenigt Medicinråd sagde nej til NET-behandling – overlæge kritiserer afgørelsen

En ny behandling kan holde fremskredne neuroendokrine tumorer (NET) i ro markant længere end den nuværende behandling. Alligevel blev behandlingen afvist efter uenighed i Medicinrådet. Begrundelsen møder nu kritik fra en dansk NET-ekspert.

Det blev et nej, da Medicinrådet i slutningen af juni tog stilling til, om cabozantinib skulle anbefales til patienter med inoperable eller metastatiske, veldifferentierede ekstra-pankreatiske (epNET) eller pankreatiske neuroendokrine tumorer (pNET).

Cabozantinib blev vurderet som supplement til best supportive care (BSC) i fjerde linje for pNET og epNET og anden linje for lunge-NET.

Der var ikke konsensus om beslutningen, fremgår det af et referat fra mødet. Men efter en afstemning var der flertal for ikke at anbefale behandlingen.

Rådet anerkender, at cabozantinib kan forsinke sygdomsforværring, men begrunder afvisningen med, at det er usikkert, om behandlingen forlænger patienternes liv. Samtidig er behandlingen dyrere end den eksisterende behandling – best supportive care – og Medicinrådet vurderer derfor, at omkostningerne ikke er acceptable i forhold til den dokumenterede effekt.

“Jeg synes, det er et stramt krav fra Medicinrådets side, hvis man kræver effekt på samlet overlevelse. Der er tale om sjældne og langsomtvoksende tumorer, så det er meget svært at dokumentere effekt på samlet overlevelse. Derfor bruger vi progressionsfri overlevelse som surrogatendepunkt,” siger Gitte Aarøe Dam, overlæge ved Lever- Mave- og Tarmsygdomme på Aarhus Universitetshospital. Hun er leder af Aarhus NET Center, som forsker i og behandler neuroendokrine tumorer.

Gitte Aarøe Dam pointerer også, at der end ikke er dokumenteret en overlevelsgevinst ved brug af somatostatinanaloger (SSA), som er det nuværende førstevalg til behandling af epNET og pNET. Brugen af SSA er baseret på PFS-data.

Stor PFS-gevinst

Medicinrådets vurdering bygger på det randomiserede CABINET-studie, hvor patienterne blev randomiseret 2:1 til enten cabozantinib eller placebo. Studiet blev udgivet i New England Journal of Medicine i 2024.

Blandt 203 inkluderede patienter med epNET var median progressionsfri overlevelse (mPFS) 8,4 måneder med cabozantinib mod 3,9 måneder med placebo. Det svarer til en hazard ratio for progression eller død på 0,38 (95% CI: 0,25-0,59; p<0,001).

I kohorten med pNET indgik 95 patienter. Her var mPFS 13,8 måneder med cabozantinib mod 4,4 måneder med placebo (HR: 0,23; 95% CI: 0,12-0,42; p<0,001).

Studiet blev afbrudt før tid på grund af den betydelige PFS-forskel.

Studiet var desuden designet sådan, at patienter i placeboarmen kunne få cabozantinib efter sygdomsprogression.

Netop dette overkrydsningsdesign gør det ifølge cabozantinib-producenten Ipsen umuligt at påvise en OS-fordel i de fleste studier. Det skriver Ipsen i et notat til Medicinrådet – her oversat fra engelsk:

”Det bliver stadig vanskeligere at påvise en OS-gevinst med nye behandlingsmuligheder inden for onkologien. I de fleste fase III-studier indeholder protokollen en mulighed for, at patienter i placebogruppen kan skifte til aktiv behandling ved sygdomsprogression. Dette anses for etisk korrekt ved behandlinger, som ser ud til at have effekt på progressionsfri overlevelse (PFS).”

”Denne overkrydsning gør det umuligt at påvise en OS-gevinst i mange studier, og derfor anvendes andre endepunkter såsom PFS. Den lave forekomst af neuroendokrine tumorer (NET) og deres langvarige sygdomsforløb gør det i sig selv vanskeligt at påvise en OS-gevinst.”

Uenighed i Medicinrådet

I referatet fra Medicinrådsmødet kan man læse, at ”fagudvalgsforperson Lars Henrik Jensen beskrev, at fagudvalget ønsker at anvende cabozantinib, fordi behandlingen har vist betydelig klinisk effekt på progressionsfri overlevelse og derfor vil være en relevant behandling for patienterne.”

Derefter fulgte en drøftelse, blandt andet om usikkerhederne angående effekten på overlevelse.

”Der var ikke klar konsensus i Rådet om anbefalingen. Efter en afstemning var der et flertal for, at lægemidlet ikke kunne anbefales som standardbehandling. Samlet set vurderede Rådet, at usikkerheden om den kliniske gevinst og overførbarheden til dansk klinisk praksis var for stor til, at behandlingen kunne anbefales med den tilbudte pris,” fremgår det af referatet.

Ingen behandling i fjerde linje

Afvisningen rammer en lille patientgruppe, som i de fleste tilfælde er løbet tør for behandlingsmuligheder.

Medicinrådet vurderer, at cirka 30 patienter om året vil være egnede til cabozantinib. For patienter med epNET og pNET findes der ifølge rådets anbefaling ingen tilgængelig behandling i fjerde linje.

Patienter med langsomtvoksende NET starter typisk med en SSA, hvorefter radioaktiv behandling (peptid receptor radionuklidterapi, PRRT) er det typiske andetvalg. Som tredjevalg får patienterne typisk everolimus, og hvis det ikke virker, er mulighederne udtømte.

Gitte Aarøe Dam havde håbet på at få adgang til cabozantinib.

”Vi ville gerne have haft adgang, da det er rart at have flere muligheder i skuffen, hvis patienterne ikke har effekt af eller ikke tåler de behandlinger, vi har til rådighed i dag,” siger hun.