Kristian Lunds blog

Medicinsk Tidsskrift

-først med nyheder om ny medicin

Om os | Om nyhedsbrevene | Annoncer | Betingelser

CREDENCE: Invokana viser effekt uafhængigt af kendt hjertekarsygdom

Troels Krarup Hansen

SGLT-2-hæmmeren Invokana (canagliflozin) har nyrebeskyttende effekt uafhængigt af, om patienter med type 2-diabetes har kendt hjertesygdom eller ej, viser en subgruppeanalyse fra det netop publicerede CREDENCE-studie.

For den undergruppe af diabetespatienter, som har betydende nyresygdom, men som ikke er hjertesyge, er det vigtig ny viden, siger formand for Dansk Endokrinologisk Selskab Troels Krarup Hansen.

Det er ikke alene type 2-diabetespatienter med kendt hjertekarsygdom, som opnår en 30 procents reduktion i risikoen for progression til nyresvigt ved behandling med SGLT-2-hæmmeren Invokana (canagliflozin). Den nyrebeskyttende effekt er uafhængig af den kardiovaskulære virkningsmekanisme, viser subgruppeanalyse fra det store og længe ventede fase III-studie CREDENCE, hvis endelige resultater blev offentliggjort på det internationale selskab for nyresygdommes verdenskongres (ISN) i Melbourne natten mellem d. 14. og d. 15. april dansk tid.

"I forhold til SGLT-2-hæmmere har kodeordet hidtil været ’hjertekarsygdom’. Men med CREDENCE ser vi, at Invokana har nyrebeskyttende effekt uafhængigt af, om patienterne har hjertekarsygdom eller ej. Invokana får således en vigtig rolle at spille for den undergruppe af patienter, som har betydende nyresygdom, men som ikke er hjerte-karsyge. Det er helt ny viden," siger professor og formand for Dansk Endokrinologisk Selskab (DES) Troels Krarup Hansen og tilføjer:

"Gruppen af type 2-diabetespatienter, som er svært nyresyge uden at have kendt hjertekarsygdom, er ikke så stor. Men patienterne findes, og de vil ofte høre til blandt de mest syge. Derfor er det meget glædeligt, at vi nu kan se, at der også er en forventelig positiv effekt af Invokana til denne patientgruppe."

CREDENCE er det første studie, der har været dedikeret til at undersøge, om SGLT-2-hæmmere kan forhindre progression til nyresvigt (og dermed behov for dialyse eller nyretransplantation) hos patienter med kronisk nyresygdom og type 2-diabetes. Resultaterne viser, at patienter med type 2-diabetes og kronisk nyresygdom i behandling med Invokana har 30 procent lavere risiko for progression til nyresvigt end patienter, der får placebo.

Skeler til EASD og ADA

I guidelines er SGLT-2-hæmmere sideordnet med en række andre blodsukkersænkende midler som andetvalg efter metformin. Dog med den tilføjelse, at den behandlende læge bør vælge en SGLT-2-hæmmer (eller GLP-1-RA), hvis patienten har kendt hjertesygdom.

"Jeg kunne forestille mig, at resultaterne fra CREDENCE vil give anledning til, at vi i de danske guidelines vil overveje den tilgang, der gør sig gældende i den fælles guideline, som EASD og ADA udsendte sidste år. Heraf fremgår det, at man til patienter med kendt nyresygdom bør overveje en SGLT-2-hæmmer som første valg efter metformin," siger Troels Krarup Hansen og tilføjer:

"I forvejen er vi mange endokrinologiske specialiser, der skeler til den guideline, når vi træffer beslutninger om behandling til vores patienter, så i praksis kommer det nok ikke til at gøre en stor forskel på sygehusene. Men det kan have betydning, at de almen praktiserende læger bliver opmærksomme på distinktionen."

Bivirkningsfrygt manet til jorden

Med CREDENCE-studiet blev frygten for, at Invokana skulle være associeret med øget risiko for fraktioner og benamputationer manet til jorden. En frygt, der har rumsteret i de lægefaglige kredse, siden resultaterne af CANVAS-studiet kom frem i 2017. Og en frygt, der har haft indflydelse på, at DES og DSAM for nuværende anbefaler SGLT-2-hæmmeren Jardiance (empagliflozin) som førstevalgsbehandling til patienter med type 2-diabetes og hjertekarsygdom. ”Det er meget betryggende at se bivirkningsprofilen for Invokana i CREDENCE, men den betyder nok ikke, at vi kommer til at ændre guidelines i morgen,” siger Troels Krarup Hansen.

"Guidelines er dynamiske og skal selvfølgelig afspejle den nyeste evidens, så CREDENCE vil formentlig give anledning til, at arbejdsgruppen skal mødes og vurdere, om der er behov for at indføre ændringer. Men som jeg ser det, er det ikke en hasteopgave. Den nyrebeskyttende effekt, vi ser i CREDENCE, minder meget om de sekundære effekter, vi over en bred kam har set i de kardiovaskulære outcome-studier af SGLT-2-hæmmerne. Der kan være små toneforskelle stofferne imellem, men der er efter alt at dømme tale om en klasseeffekt," siger Troels Krarup Hansen og fortsætter:

"Både som patient og som behandler, er det rigtig dejligt og betryggende at opleve, at der kommer mere og mere tyngde bag de positive effekter ved SGLT-2-hæmmerne som præparatgruppe. Markedsføringsmæssigt vil firmaerne naturligvis komme til at slås om markedsandelen."

CREDENCE er et randomiseret, dobbeltblindet, placebokontrolleret fase III-studie, der har undersøgt effekt og sikkerhed af Invokana versus placebo i tillæg til standardbehandling blandt 4.401 patienter med type 2-diabetes og kronisk nyresygdom i stadium to eller tre. Patienterne var i behandling med ACE-hæmmere eller angiotensin II-receptorblokkere (ARB). Studiets sammensatte primære endepunkt var risiko for terminal nyreinsufficiens, fordobling af serum-kreatinin, samt nyre- eller hjerterelaterede dødsfald.

I august 2018 blev CREDENCE stoppet af en uafhængig dataovervågningskomité, da studiet havde nået de præspecificerede kriterier for det primære endepunkt et år før tid. Og i marts i år annoncerede Janssen i en pressemeddelelse, at firmaet havde anmodet FDA om udvidelse af Invokanas indikation, så midlet fremover kunne udskrives alene med nyrebeskyttelse for øje. Samlet set har disse begivenheder indikeret, at patienter med kronisk nyresygdom og type 2-diabetes havde et gennembrud i vente.

I Danmark er det Mundipharma, der har markedsføringstilladelsen til Invokana. Senere i dag afholder firmaet et virtuelt pressemøde, hvor resultaterne af CREDENCE debatteres af eksperter.

Opråb fra overlæge: Hjertesvigt skal sidestilles med kræft

Hjertesvigt er en sygdom, der skal tages lige så alvorligt som kræft og KOL. Sådan bør rygmarvsindstillingen være hos alle danskere og ikke mindst deres læger. For som det er i dag, har patienter med hjertesvigt generelt en dårligere prognose end de burde og kunne have.

Nyheder fra Medicinske Tidsskrifter

Hæmatologisk Tidsskrift

Propatienter