Nye strategier ændrer behandlingen af atopisk eksem

Biologiske lægemidler og JAK-hæmmere har på få år ændret behandlingen af moderat til svær atopisk eksem. Nu er endnu flere behandlinger med nye virkningsmekanismer og muligheder på vej, vurderer cheflæge og overlæge.

Behandlingen af moderat til svær atopisk eksem har ændret sig markant de seneste år. Hvor dermatologerne tidligere havde få systemiske behandlingsmuligheder, råder de i dag over både biologiske lægemidler og JAK-hæmmere, mens endnu flere behandlinger er på vej.

Udviklingen skyldes blandt andet en stigende forståelse af sygdommens immunologiske mekanismer, vurderer professor og overlæge Christian Vestergaard og klinisk lektor og cheflæge Mette Deleuran, begge ved Hud- og Kønssygdomme på Aarhus Universitetshospital.

"Vi begynder at forstå sygdommen bedre, og det åbner for, at vi kan ramme flere forskellige mekanismer – ikke kun de klassiske type 2-signaler. Den store udfordring er at blive bedre til at vælge den rigtige behandling til den rigtige patient, så vi i mindre grad skal prøve os frem med forskellige behandlinger," siger Christian Vestergaard.

Udviklingen er allerede begyndt at ændre den kliniske praksis, uddyber Mette Deleuran.

"Vi har i dag nogle patienter, der skifter behandling pga. manglende effekt, og nye data tyder på, at der kan være en fordel ved i højere grad at kombinere behandlinger. Det er derfor noget af det, vi i stigende grad prøver til svært behandlingsrefraktære patienter i dag.”

Nye mål udvider behandlingsmulighederne

Den voksende forståelse af immunologien bag atopisk eksem har åbnet for en række nye behandlingsmekanismer.

Hvor de første biologiske lægemidler var rettet mod type 2-inflammationen via IL-4- og IL-13-signalering, er de orale JAK-hæmmere siden kommet til. Nu er endnu flere mekanismer på vej, blandt andet hæmning af IL-31-receptoren, OX40/OX40L-aksen og andre immunologiske signalveje. Nye behandlingsmekanismer har i det hele taget fyldt meget på årets internationale dermatologikongresser, siger Christian Vestergaard.

"Noget af fremtiden er at finde nye targets uden for dem, vi allerede har. Vi får i øjeblikket nye stoffer, som rammer nye immunologiske akser, og det er rigtig spændende," siger han.

Han peger især på behandlinger rettet mod nye immunologiske mål uden for IL-4/IL-13-aksen som de mest interessante udviklingsspor. Blandt de længst fremskredne er OX40L-hæmmere som amlitelimab samt IL-31-receptorhæmmeren nemolizumab, hvor sidstnævnte allerede er anbefalet af Medicinrådet. Samtidig er bispecifikke antistoffer, der rammer flere inflammatoriske signalveje på samme tid, under udvikling.

Flere af behandlingerne befinder sig i sene kliniske udviklingsfaser og kan få betydning for behandlingslandskabet i de kommende år, fortæller Christian Vestergaard. Den vurdering deler Mette Deleuran, som især ser et stort potentiale for én mindre gruppe patienter.

"Vi har i dag fået helt andre muligheder for at hjælpe patienter, som tidligere enten ikke responderede eller ikke kunne tåle de behandlinger, vi havde. Men der ér stadig patienter, som ikke responderer tilstrækkeligt eller får bivirkninger, og det er dem, de nye behandlingsmuligheder forhåbentlig kan hjælpe."

Flere behandlinger giver nye strategier

Hvis de nye behandlinger når klinikken, bliver den største forandring måske ikke endnu et enkelt gennembrudslægemiddel, som dupilumab var, da det blev en del af standardbehandlingen i 2018, men derimod et bredere behandlingsarsenal.

Det giver dermatologerne langt større mulighed for at skræddersy behandlingen til den enkelte patient, forklarer Mette Deleuran.

Et af de tydeligste eksempler på den udvikling er kombinationsbehandling.

"Vi har patienter, der skifter behandling, og nye data tyder på, at der kan være en fordel ved at kombinere dem. Det er noget af det, vi arbejder med i dag til udvalgte svære patienter," siger Mette Deleuran.

På Hud- og Kønssygdomme afprøver man allerede kombinationer af biologiske lægemidler med JAK-hæmmere eller ældre immunsuppressive behandlinger hos udvalgte patienter.

"Samtidig ser vi, at patienter, der får bivirkninger af én biologisk behandling, ikke nødvendigvis får det af en anden. Det har vi måske tidligere været tilbøjelige til at tro. Derfor kommer vi i fremtiden nok i stigende grad til at skifte mellem de forskellige biologiske behandlinger til den samme patient."

Hun nævner dupilumab, tralokinumab og lebrikizumab som eksempler på biologiske behandlinger, der er værd at forsøge at skifte imellem. Udviklingen handler dog ikke kun om effekt, men også om at gøre behandlingen lettere at leve med. Ifølge Mette Deleuran arbejdes der også på biologiske behandlinger med længere virkningsvarighed, så patienterne måske kun skal behandles hver tredje eller sjette måned.

"Det vil være et stort fremskridt, så man ikke hele tiden bliver mindet om, at man er syg. For nogle patienter er det en stor belastning hele tiden at skulle stikke sig,” siger hun.

Ikke alle patienter responderer

Selvom biologiske lægemidler og JAK-hæmmere har løftet behandlingen markant, er der fortsat en mindre gruppe patienter, som ikke opnår tilstrækkelig effekt, mister respons over tid eller må stoppe behandlingen på grund af bivirkninger, siger det fra Christian Vestergaard.

"De behandlinger, vi har nu, er rigtig gode, og mange responderer rigtig godt. Men der er også nogen, der ikke responderer, og spørgsmålet er: Hvad skal vi stille op med dem?"

For disse patienter bliver løsningen ofte at skifte eller kombinere behandlinger, siger han.

"Svaret er som oftest at gå i gang med at kombinere behandlinger, hvilket vi så gør, og vi plejer da også at finde en løsning. Vi giver aldrig op, det er helt sikkert – men det ville være dejligt med en lettere løsning."

Han understreger samtidig, at selv de mest effektive behandlinger fortsat har én meget væsentlig begrænsning.

"Vi kan give ro i sygdommen i en periode, men helbredelse er slet ikke der, vi er."

Biomarkører er den store ambition

Selv om behandlingsarsenalet vokser, bygger valget af behandling fortsat på en samlet klinisk vurdering af sygdommens sværhedsgrad, komorbiditeter, tidligere behandlingsrespons og risikoen for bivirkninger. Dermatologerne kan endnu ikke forudsige, hvilken behandling den enkelte patient vil have størst gavn af.

"Den hellige gral er en blodprøve eller en test, så vi kan undgå trial and error, som vi i nogen udstrækning benytter os af i dag – selvfølgelig med fornuften i behold. Vi starter med den behandling, der har færrest bivirkninger," siger Christian Vestergaard.

På længere sigt forventer begge overlæger, at biomarkører kan blive et vigtigt redskab til at målrette behandlingen inden for atopisk eksem. Det kan muligvis blive en realitet inden for 10 år, gætter Mette Deleuran, som understreger, at der også vil ligge en stor samfundsbesparelse i at kunne ramme patienternes behandlingsbehov mere præcist.

"Måske koster biomarkørtesten 5.000 kroner, mens den sprøjte, som vi gav med en behandling, der ikke virkede på patienten, måske koster 10.000 kroner. Så har man allerede sparet de penge, hvis man med testen kan fastslå den rigtige behandling fra start – og vi har samtidig sparet patienten for at skulle igennem en uvirksom behandling."