Kristian Lunds blog

Medicinsk Tidsskrift

-først med nyheder om ny medicin

Om os | Om nyhedsbrevene | Annoncer | Betingelser

Dansk professor efter CREDENCE: SGLT-2-hæmmere kan erstatte metformin

Sten Madsbad

Metformin kan komme til at vige pladsen som basisbehandling til patienter med type 2-diabetes. Sådan lyder reaktionen fra professor i medicinsk endokrinologi Sten Madsbad efter, at resultaterne fra CREDENCE-studiet har vist, at SGLT-2-hæmmeren Invokana har en signifikant nyrebeskyttende effekt hos patienter med type 2-diabetes og diabetisk nyresygdom.

Aktuelt udgør det glukosesænkende præparat metformin basisbehandlingen til alle patienter med type 2-diabetes. Det er dog ikke mejslet i sten, at metformin fremover vil bevare positionen i behandlingshierarkiet, lyder det fra Sten Madsbad, der er professor i medicinsk endokrinologi ved Hvidovre Hospital.

Sten Madsbads udtalelse er en reaktion på resultaterne af det længe ventede fase III-studie CREDENCE, der natten mellem d. 14. og d. 15. april blev præsenteret på det internationale selskab for nyresygdommes verdenskongres (ISN) i Melbourne. CREDENCE var designet til at undersøge, om SGLT-2-hæmmeren Invokana (canagliflozin) kunne forhindre progression til nyresvigt (og dermed behov for dialyse eller nyretransplantation) hos patienter med kronisk nyresygdom og type 2-diabetes. Resultaterne taler deres tydelige sprog: Type 2-diabetespatienter med kronisk nyresygdom i behandling med Invokana har 30 procent lavere risiko for progression til nyresvigt end patienter, der får placebo.

”De flotte resultater fra CREDENCE kan ikke betyde andet end, at vi kommer til at bruge SGLT-2-hæmmere endnu mere i behandlingen af type 2-diabetes, end vi gør allerede. De kardiovaskulære outcome-studier har tidligere vist, at SGLT-2-hæmmere beskytter mod hjertekarsygdom – og nu har vi fået bevis for, at de også har nyrebeskyttende effekt. Jeg kunne godt forestille mig, at SGLT-2-hæmmere over tid kommer til at erstatte metformin som basisbehandling. Rigtig mange patienter med type 2-diabetes er enten hjerte- eller nyresyge, og metformin har ingen direkte nyrebeskyttende effekt, og effekten på hjertekarsygdom er omdiskuteret,” siger Sten Madsbad.

Ændringer i guidelines

I første omgang forestiller Sten Madsbad sig, at guidelines ændres således, at det skrives ind, at patienter med påvirket nyrefunktion og estimeret eGFR mellem 30 og 90 mL/min/1.73 m2 anbefales behandling med en SGLT-2-hæmmer. Om guidelines vil pege på Invokana som behandling til patienter med nyresygdom frem for Jardiance (empagliflozin) og Forxiga (dapagliflozin), er lidt mere usikkert, vurderer Sten Madsbad.

”CREDENCE undersøger som bekendt den nyrebeskyttende effekt af Invokana, så for nuværende er det her, vi har set den bedste evidens. Med reference til de kardiovaskulære outcome-studier hersker der dog bred enighed om, at den nyrebeskyttende effekt er en klasseeffekt, som kan genfindes ved alle SGLT-2-hæmmere. Så Invokana får med al sandsynlighed kun lov at beholde sin position, indtil vi ser resultaterne fra nyrestudier med Jardiance og Forxiga,” siger Sten Madsbad.

CREDENCE viser, at Invokana har en nyrebeskyttende effekt på alle former for nyresygdom, hvilket, ifølge Sten Madsbad, understøtter, at SGLT-2-hæmmerne vil indtage stadig mere terræn i behandlingen af type 2-diabetes.

”GLP-1-RA har også vist effekt på nyresygdom, men her er effekten primært dokumenteret ved, at forekomsten af makroalbuminuri reduceres  – og altså ikke ved andre former for nyresygdom. Det taler for, at SGLT-2-hæmmerne får en dominerende plads blandt de lægemidler, vi bruger,” siger Sten Madsbad.

Et lille minus

Patienterne, som indgår i CREDENCE, har alle estimeret eGFR mellem 30 og 90 mL/min/1.73 m2. Således er de mest syge nyrepatienter med eGFR under 30 ikke inkluderet. Det er et lille minus ved CREDENCE, påpeger Sten Madsbad.

”Patienter med eGFR mellem 10 og 15 mL/min/1.73 m2 er kandidater til dialyse eller til at få udført en nyretransplantation. Det kunne således have været yderst interessant at se effekten af Invokana hos patienter med eGFR mellem 15 og 30 mL/min/1.73 m2, da det jo er den gruppe patienter, som virkelig har brug for nyrebeskyttende behandling,” siger Sten Madsbad og tilføjer

”Det er i øvrigt interessant, at den hjerte- og nyrebeskyttende effekt synes at være uafhængig af effekten på blodglukose. Aktuelt afprøves den hjertebeskyttende effekt hos hjertesyge uden diabetes.”

Fravalg af de mest syge

I artiklen om resultaterne af CREDENCE i New England Journal of Medicine står det ikke nævnt, hvorfor man i studiedesignet har fravalgt de mest syge nyrepatienter. Mundipharma, der er det firma, som har tilladelsen til at markedsføre Invokana i Danmark og i resten af Europa, afholdt imidlertid et virtuelt pressemøde tidligere i dag, hvor Medicinsk Tidsskrift spurgte ind til fravalget af de mest syge nyrepatienter. Hertil lød svaret (oversat fra engelsk):

”Set i bakspejlet fortryder vi, at vi ikke har inkluderet patienter med en nyrefunktion under 30. Invokana er udviklet som et glukosesænkende præparat, og vi ved, at den glukosesænkende effekt reduceres i takt med, at nyrefunktionen falder. Ved en nyrefunktion under 30 er den glukosesænkende effekt meget svag. Derfor fravalgte vi de svært nyresyge patienter, da vi startede CREDENCE op. Siden da har vi dog lært, at gruppen af SGLT-2-hæmmere har særlige egenskaber, der ikke relaterer sig til deres glukosesænkende effekt, f.eks. nyrebeskyttelse. Og det står nu klart for os, at vi kan bruge Invokana alene med det for øje at beskytte mod progression til nyresvigt. Det er det vigtigste budskab fra CREDENCE.”

Fremtidige studier af Invokana som behandling til type 2-diabetespatienter med en nyrefunktion under 30 mL/min/1.73 m2 er under opsejling, lød det desuden på den virtuelle pressekonference.

CREDENCE er et randomiseret, dobbeltblindet, placebokontrolleret fase III-studie, der har undersøgt effekt og sikkerhed af Invokana versus placebo i tillæg til standardbehandling blandt 4.401 type 2-diabetespatienter og kronisk nyresygdom i stadium to eller tre. Patienterne var i behandling med ACE-hæmmere eller angiotensin II-receptorblokkere (ARB). Studiets sammensatte primære endepunkt var risiko for terminal nyreinsufficiens, fordobling af serum-kreatinin, samt nyre- eller hjerterelaterede dødsfald.

I august 2018 blev CREDENCE stoppet af en uafhængig dataovervågningskomité, da studiet havde nået de præspecificerede kriterier for det primære endepunkt et år før tid. Og i marts i år annoncerede Janssen i en pressemeddelelse, at firmaet havde anmodet FDA om udvidelse af Invokanas indikation, så midlet fremover kunne udskrives alene med nyrebeskyttelse for øje. Samlet set har disse begivenheder indikeret, at patienter med kronisk nyresygdom og type 2-diabetes havde et gennembrud i vente.

Opråb fra overlæge: Hjertesvigt skal sidestilles med kræft

Hjertesvigt er en sygdom, der skal tages lige så alvorligt som kræft og KOL. Sådan bør rygmarvsindstillingen være hos alle danskere og ikke mindst deres læger. For som det er i dag, har patienter med hjertesvigt generelt en dårligere prognose end de burde og kunne have.

Nyheder fra Medicinske Tidsskrifter

Hæmatologisk Tidsskrift

Propatienter