Kristian Lunds blog

Medicinsk Tidsskrift

-først med nyheder om ny medicin

Om os | Om nyhedsbrevene | Annoncer | Betingelser


Professor om CaReMe-studiet: Vi skal skabe tættere samarbejder

Resultaterne fra det store internationale registerstudie, CaReMe-studiet, med mere end én million deltagere viser, at hjerteinsufficiens og kronisk nyresygdom (kardiorenal sygdom) i langt de fleste tilfælde er den første kardiovaskulære manifestation hos patienter med type 2-diabetes uden kendt hjertesygdom.

Det er et rigtig interessant resultat, som opfordrer til, at vi etablerer et endnu tættere samarbejde mellem endokrinologer og kardiologer for at få stillet de rette diagnoser så tidligt som muligt.

Sådan vurderer professor i klinisk endokrinologi og overlæge ved Steno Diabetes Center Copenhagen Tina Vilsbøll resultaterne.

"CaReMe-studiet bekræfter, at type 2-diabetes er en farlig sygdom og at vi skal være særligt opmærksomme på symptomer, som kan indikere, at patienterne har hjerteinsufficiens. Når vi ser type 2-patienter, har vi en mangeårig tradition for at spørge ind til symptomer relateret til øjne, nerver, nyre og fødder. Men et stigende antal studier bekræfter vigtigheden af tillige at spørge til symptomer relateret til hjertekarsygdom, såsom tendens til  hævede ben eller åndedrætsbesvær – symptomer, der kan være tegn på hjerteinsufficiens," siger Tina Vilsbøll og tilføjer:

"Studiet understreger, at vi ved mistanke om hjerteinsufficiens bør henvise patienterne til kardiologerne, så de kan validere eller afkræfte en klinisk mistanke om hjertesygdom. Nogle studier har indikeret, at der er langt flere af vores patienter, der er hjertesyge, end det antages for øjeblikket. Og dem skal vi finde og behandle rigtigt med moderne diabetesbehandling. Min drøm har længe været, at alle type 2-patienter på meget løs indikation blev vurderet af kardiologer med eksempelvis en ekkokardiografi."

Udfordringerne herved er imidlertid, ifølge Tina Vilsbøll, at det der ikke er enighed om præcis, hvilke metoder som er bedst, der mangler studier om, hvorvidt det gør en forskel, samt at det vil være ressourcetungt. Mange studier er dog på vej, og Tina Vilsbøll er overbevist om, at endokrinologer i løbet af ganske få år vil blive langt bedre til at diagnosticere hjertesygdom tidligere, og dermed blive bedre til at behandle personer med diabetes med hjertesygdom tidligt i forløbet.

Fokus på tidlig opsporing

CaReMe-studiet har inkluderet over én million patienter med type 2-diabetes fra Tyskland, Japan, Sverige og Norge. Formålet har været at kortlægge udviklingen af kardiovaskulær sygdom i populationen. 64 procent af patienterne havde ingen kardiovaskulær sygdom på inklusionstidspunktet. Patienterne blev gennemsnitligt fulgt i periode på 4.3 år. I studieperioden udviklede 17 procent af de patienter, som ikke havde kardiovaskulær sygdom ved studiets start, kardiovaskulær sygdom. Blandt disse patienter var det mest almindeligt, at den første kardiovaskulære manifestation, var kardiorenal sygdom. Det galt samlet for 59 procent af patienterne. I Japan galt det 70 procent af patienterne. 66 procent i Tyskland. 52 procent i Norge, og 48 procent i Sverige. Type 2-patienter med kardiorenal sygdom har en signifikant øget risiko for kardiovaskulær død samt andre kardiovaskulære følgesygdomme.

"Siden det i midten af 1990’erne blev slået fast, at der er en tæt sammenhæng mellem type 2-diabetes og hjertekarsygdom, har vi haft fokus på at holde øje med symptomer på hjertesygdom hos patienterne. Og de senere år er vi til stadighed blevet bedre til at samarbejde på tværs af det endokrinologiske og det kardiologiske speciale. Men jeg tror fortsat, at der er rum for, at vi bliver endnu bedre til at spørge ind til og dermed identificere de tidlige tegn på hjerteinsufficiens hos type 2-patienterne. Det kræver imidlertid en målrettet indsats," siger Tina Vilsbøll.

Forbedret prognose

På Steno Diabetes Center Copenhagen er det for nylig blevet indført, at patienter med type 2-diabetes får stillet fem spørgsmål, der relaterer sig til kardiovaskulær sygdom, når deres journal optages og når de møder til årskontrol. Spørgsmålene er udarbejdet med henblik på tidlig opsporing af kardiovaskulær sygdom, og de omhandler udviklingen i symptomer, f.eks. brystsmerter, hævelser og åndedrætsbesvær. Tina Vilsbøll har til sin glæde erfaret, at der er stor interesse omkring spørgeskemaet blandt kollegaer og praktiserende læger.

"De senere år har vi fået to nye lægemiddelklasser, SGLT-2-hæmmere og GLP-1 receptor agonister, som jo har vist sig at gøre en stor forskel for prognosen for type 2-patienter med hjertesygdom. Så hvis patienternes hjertesyge opdages i tide, har vi gode muligheder for at behandle dem effektivt og reducere kardiovaskulære komplikationer," siger hun. 

Siden 2008 har det været et krav fra de amerikanske lægemiddelmyndigheder (FDA), at nye diabetesmidler skal testes i store kardiovaskulære sikkerhedsstudier. Aktuelt foreligger resultater fra 17 af disse studier, og det overordnede billede er, at de nye lægemiddelklasser reducerer forekomsten af kardiovaskulær død, ikke-fatalt stroke og ikke-fatalt hjerteinfarkt (3-punkt MACE) hos patienter med type 2-diabetes og kardiovaskulær sygdom sammenlignet med placebo.

"I de faglige miljøer diskuteres det aktuelt, om studiedesignet i de kardiovaskulære sikkerhedsstudier burde tages op til revision således, at det ikke per definition er det klassiske 3-punkt MACE, der udgør studiernes primære endemål. Set i relation til CaReMe-studiet og en række prospektive studier er det relevant at have eksempelvis hjerteinsufficiens som et primært endepunkt også – om end denne diagnose er mere kompleks en de vanlige ’hårde endepunkter’. Dette er en af flere årsager til, at FDA aktuelt overvejer at ændre reglerne relateret til nye lægemidler og deres kardiovaskulære sikkerhedsprofil," siger Tina Vilsbøll.  

Endnu tættere samarbejde

Om end samarbejdet mellem endokrinologer, kardiologer og nefrologer de senere år er intensiveret markant, håber Tina Vilsbøll, at den tværgående håndtering af patienterne vil forbedres yderligere fremadrettet. Det er nødvendigt for at komme ordentligt i mål med at individualisere behandlingen og målrettet ressourcerne til de patienter, der for alvor har behov for en intensiv behandlingsindsats, siger hun.

"Nogen type 2-patienter lever længe på diæt uden at få en eneste komplikation mens andre har neuropati, mikroalbuminuri og/eller diastolisk dysfunktion, inden de er fyldt 50 år. Her bør alarmlamperne blinke, da en sådan patient er i højrisiko for at udvikle kardiovaskulære komplikationer. Et tættere samarbejde imellem praksis og specialerne vil betyde, at vi hurtigere og med større sikkerhed kan opspore de patienter, der for alvor har brug for hjælp, og bør tilbydes moderne evidensbaseret diabetesbehandling, der bedrer deres prognose markant."

Tina Vilsbøll understreger, at hun med et tættere samarbejde ikke henviser til, at specialerne bør overtage hinandens kerneopgave. Grænsen mellem specialerne bør opretholdes, lyder det.

"SGLT-2-hæmmere undersøges aktuelt til behandling af hjertepatienter uden type 2-diabetes. Det er super interessant, men vi bør samtidig træde forsigtigt. SGLT-2-hæmmeren risikerer at maskere en regelret type 2-diabetes. Og med al respekt for kardiologerne, så er de ikke vant til at tage sokkerne af deres patienter, tjekke deres øjenbaggrund, tage urinprøver eller tale med dem om impotens. Vi skal samarbejde tæt, men ikke udrydde hinandens specialer," siger Tina Vilsbøll.

Resultaterne fra CaReMe-studiet blev præsenteret på den amerikanske diabeteskongres ADA tidligere i år. De er endnu ikke publiceret i et videnskabeligt tidsskrift.

Ny dansk astmavejledning på trapperne

Efter de internationale guidelines for behandling af astma er blevet offentliggjort i løbet af sommeren, melder Dansk Lungemedicinsk Selskab ud, at der også er nye danske retningslinjer på trapperne.

Kvinders symptomer på KOL er anderledes

Længe har det heddet sig, at KOL var en mandesygdom, men det er en fordom, der er vigtig at komme til livs, for den hindrer sommetider lægen i at diagnosticere kvinder med KOL i tide.

Nyheder fra Medicinske Tidsskrifter

Hæmatologisk Tidsskrift

Propatienter