DSAM-formand: Guidelines kan gøre mere skade end gavn
I disse år sker der en eksplosion i antallet af retningslinjer/guidelines/forløbsprogrammer. Og det er ikke en udvikling, der hilses velkommen af formand for de alment praktiserende lægers fagvidenskabelige selskab, DSAM, Anders Beich.
”Hvis vi læger i almen praksis blindt fulgte alle de vejledninger og guidelines, der findes, ville vi skade patienterne på grund af overbehandling og uhensigtsmæssig polyfarmaci, som nogle gange ville medføre dødsfald. Især de ældre er i farezonen."
Jeg kan komme med en del eksempler på, at læger i andre specialer i bedste mening sætter medicinsk behandling i gang, som kunne have været mere til skade end gavn for patienten, hvis ikke vi i almen praksis havde stoppet den igen,” siger han og understreger, at netop dette er en stor opgave i almen praksis i dag og bliver det endnu mere fremover.
Guidelines skal indrettes anderledes
Dette er også noget af baggrunden for, at de praktiserende læger har sat et arbejde i gang for at revurdere, hvordan de almenmedicinske guidelines skal se ud i fremtiden. For som de er i dag, er de meget fokuseret på en enkelt sygdom og giver sjældent vejledning i, hvordan man undgår at komme til at medvirke til polyfarmaci og overbehandling, når patientens samlede sygdomsbelastning tages i betragtning.
”Allerede i dag er rigtig mange patienter kendetegnet ved at have både tre og fire sygdomme. Og de bliver stadig flere fremover. Blandt andet derfor kan vi ikke bare følge vejledninger eller lægge forløbsplaner, der er rettet mod en enkelt sygdom ad gangen. Hvis en vejledning kun fortæller, hvordan du kan behandle en sygdom optimalt, er det ikke nødvendigvis god behandling af patienten. Så i almen praksis står vi med en meget stor og vanskelig prioriteringsopgave, når vi sammen med patienten skal finde ud af, hvilke af patientens lidelser, der er vigtigst at behandle, og hvilke lægemidler der er de vigtigste,” siger han.
Vejledninger skal tage hensyn til multisygdom
I takt med at befolkningen bliver ældre og det bliver muligt at forebygge og behandle stadig flere sygdomme er der med andre ord et stort behov for at indrette vejledninger m.m. – hvis de skal være der – så de i højere grad tager hensyn til polyfarmaci og multisygdom.
”Polyfarmaci er et stigende problem. Især uhensigtsmæssig polyfarmaci, hvor folk får mange forskellige slags medicin, som kan påvirke hinanden negativt, og hvor de forventede gevinster er alt for små. Problemet opstår, når mennesker med flere lidelser konsulterer forskellige specialister, som hver især giver det, de mener er den bedste medicin for netop denne sygdom, men ikke altid tager hensyn til, hvad patienten ellers fejler. Det ender ofte skidt. Nogle gange endda rigtig skidt,” siger formanden for DSAM.
Han peger i den sammenhæng på forskning, der viser, at det er meget svært at finde evidens for, at strukturerede programmer og planer for håndtering af enkeltsygdomme forebygger indlæggelse eller død, mens noget at det eneste, der betyder noget for at kunne holde patienter ude af hospitalerne er kontinuitet: Om der er en kerneperson i primær sektor, som patienten har en løbende kontakt med.
Gerne vejledninger på udvalgte områder
Som Anders Beich ser det, tager alle i dag for givet, at hvis man følger et bestemt forløbsprogram eller -plan, er det lig med kvalitet. Og sådan er det nødvendigvis langt fra. Han ser gerne vejledninger o.l. på udvalgte områder. Men de skal primært rumme et kondensat af den seneste tilgængelige viden om både gavn og skade ved en given intervention. For kun på den måde kan de være en del af grundlaget for lægens beslutninger sammen med patienter, som jo præsenterer stadigt mere komplekse sygdoms- og belastningsmønstre.
”Der kommer hele tiden ny viden til. Vi har i DSAM ingen ambition om at dække alle sygdomsområder med vejledninger fra selskabet. Tværtimod mener vi, at der kun skal ligge vejledninger på områder, hvor der enten er påvist uberettiget variation i behandling eller outcome, hvor det har kritisk betydning at være opdateret ift. radikalt ændrede behandlingsprincipper, eller hvis det er et område, der fylder meget i almen praksis, og der kan være brug for uddelegering til andre faggrupper i praksis,” siger han.
For mange vejledninger på samme område
Og der knytter sig flere problemer til vejledninger/guidelines/forløbsprogrammer o.l. Blandt andet også, at der er mange aktører på området. Foruden Sundhedsstyrelsens NKR, Styrelsen for Patientsikkerheds anbefalinger, IRFs vejledninger og regionernes Medicinrådet, så bidrager de forskellige lægevidenskabelige selskaber. Og resultatet er f.eks. på diabetes-området, at der allerede findes flere forskellige vejledninger, og tilsyneladende er endnu en på vej. Noget, som ifølge Anders Beich, gør det svært for almen praksis at finde ud af, hvilken der er mest relevant, og hvilke der vil få retsvirkning i fremtiden.
”Vi har en koordinationsgruppe for kliniske vejledninger ift. almen praksis, hvor vi jævnligt diskuterer vores udfordring med de mange vejledninger med de øvrige aktører. For eksempel også, at Medicinrådet nu vil lave en diabetes-behandlingsvejledning, som skal gælde både sekundær og primær sektor. Det bliver ikke nødvendigvis godt i en verden, hvor vores patienter ofte også fejler alt muligt andet end diabetes, og hvor populationerne i primær og sekundær sektor er meget forskellige,” siger DSAM-formanden.
Hjertesvigt-vejledning kan være på vej
Et af de områder, hvor DSAM lige nu overvejer, om tiden er til en almenmedicinsk opsamling af evidens på området, er hjertesvigt. Behovet har ikke været der før, fordi disse patienter ikke tidligere er blevet afsluttet til opfølgning i almen praksis, i en grad som det sker nu.
”Vi har talt om, at det er et af de emner, som det kan blive aktuelt at tage fat på. Men det vil i så fald blive i en form, hvor der tages hensyn til personcentrering,” siger Anders Beich og fastslår, at begrænsning af uhensigtsmæssig polyfarmaci kræver en bred viden om lægemidlers gavn/skadeprofil og et godt kendskab til patienten, der giver tillid og basis for fælles beslutningstagning.