Kristian Lunds blog

Medicinsk Tidsskrift

-først med nyheder om ny medicin

Om os | Om nyhedsbrevene | Annoncer | Betingelser

DES udgiver ny behandlingsvejledning for type 2-diabetes

DES har udgivet en ny behandlings- og kontrolvejledning til type 2-diabetes ), som især fremhæver SGLT-2-hæmmere og GLP-1-receptoragonister som anden behandlingslinje.

Siden 2018 er en række diabetes-studier med nyrelidelser og kardiovaskulære problematikker som endepunkter blevet udgivet. Det er blandt andet fase III-studierne: CREEDENCE, REWIND, CAROLINA, DECLARE-TIMI-58 og DAPA-HF.

De har overbevisende vist, at patienter, der har udviklet diabetesrelaterede nyre- og hjertekar-sygdomme, kan forebygge kardiovæskulære hændelser og en yderligere forringelse af nyrefunktionen ved brug af henholdsvis SGLT-2-hæmmere eller GLP-1-RA som anden behandlingslinje.

I 2018 lød anbefalingen fra DES, at man som behandlende læge kan overveje at ordinere henholdsvis SGLT-2-hæmmere og GLP1-RA på ovennævnte patientgruppe som anden behandlingslinje, hvis metformin ikke tåles eller er tilstrækkelig til at opnå behandlingsmålet. I 2019-retningslinjerne har DES skærpet formuleringen.  

”Der er nu evidens for at stramme formuleringen, så vi i stedet skriver, at det er at foretrække, at man i anden behandlingslinje bruger SGLT-2-hæmmere eller GLP-1-RA til patienter med nyreinsufficiens eller hjertekarsygdomme.

Vi er ikke helt der, hvor vi vil sige ’bør’, men vi er alligevel et godt stykke videre siden 2018,” siger Katrine Bagge Hansen, der har været tovholder på udviklingen af de nye guidelines. Hun er desuden overlæge ved Steno Diabetes Center Copenhagen, Rigshospitalet. 

I den nye behandlingsvejledning skriver DES, at der som andetvalg foretrækkes:

  • SGLT-2-hæmmer eller GLP-1-RA, hvis der er klinisk hjertekarsygdom.
  • SGLT-2-hæmmer, hvis der er hjerteinsufficiens, (sekundært GLP-1-RA) eller diabetisk nefropati (eGFR > 30 ml/min/1.73m2).

Mulig klasseeffekt

DES har i den nye behandlingsvejledning ikke fremhævet specifikke SGLT-2-præparater i modsætning til 2018-udgaven. Det skyldes, at forfatter fortolker evidensen til at pege på en klasseeffekt.

”Vi tolker for nuværende tidspunkt, at der for SGLT-2-hæmmere er tale om en klasseeffekt. Den måde, de virker på, gælder formodentlig for alle præparater,” siger Katrine Bagge Hansen.

På baggrund af især CREEDENCE-studiet har forfatterne sat minimumsværdien for EGFR til 30 ml/min/1.73m2  fremfor det forrige 45, da evidensen viser, at patienter med så nedsat nyrefunktion også tåler hæmmer-præparaterne. DES skriver:

”Den glukosesænkende effekt aftager med faldende nyrefunktion, men der er en nyreprotektiv effekt helt ned til en eGFR 30 ml/min/1.73m2 hos patienter med diabetisk nefropati.”

Katrine Bagge Hansen følger op:

”Vi siger fortsat, at patienter med svært nedsat nyrefunktion, det vil sige med et EGFR-tal under 30 ml/min/1.73m2, ikke skal have SGLT-2-hæmmere, men for patienter med en nyrefunktion over 30, vil det være sikkert og have nyreprotektiv effekt - dog er der ved denne lave eGFR svigtende glukosesænkende effekt.” 

Langtidsvirkende receptoragonister er at foretrække

Til sidst er der nu evidens for at opdele GLP-1-RA-præparaterne kvalitativt.

”Vi ved nu, at langtidsvirkende GLP-1-analoger har bedre effekt end de korttidsvirkende, når det kommer til kardiovaskulære endepunkter. Det er bl.a. præparaterne liraglutid, dulaglutid og semaglutid,” siger Katrine Bagge Hansen.

DCS laver vejledninger om sektorovergange

Helt ekstraordinært er Dansk Cardiologisk Selskab, DCS, lige nu i gang med at sikre, at der er vejledninger tilgængelige for både hospitalslæger og praktiserende læger, som kan smidiggøre overgangen mellem sektorerne.

Ekspertuddannelse i kardiologi skal styrke kompetencer og mindske risiko for fejl

Mangel på tid og resurser og høje produktions-krav øger risikoen for fejl. For kardiologer og for deres patienter kan det have alvorlige konsekvenser. En gruppe kardiologer har derfor taget initiativ til en formaliseret ekspertuddannelse – i første omgang vil uddannelsen rette sig mod speciallæger i arvelige hjertesygdomme. 

Hjerteforeningen: Ingen tjekker om anbefalinger følges

På hjertekarområdet, såvel som alle andre sygdomsområder, findes der adskillige typer af behandlingsvejledninger, guidelines, forløbsprogrammer, referenceprogrammer osv. Og fælles for dem alle er, at ingen ved, om de bliver implementeret i det danske sundhedsvæsen. For det er der ingen, der holder øje med.

Diskussion på DCS-efterårsmøde: Skal alle have PCSK9-hæmmere?

Et LDL-niveau på under 1.8 mmol/L hos patienter med hjertekarsygdom anses i dag for at være tilstrækkeligt lavt. Med PCSK9-hæmmere vil man dog være i stand til at sænke LDL-kolesterolet til et endnu lavere niveau, end hvad man hidtil har opnået med statiner.

Nyheder fra Medicinske Tidsskrifter

Hæmatologisk Tidsskrift

Propatienter