Skip to main content

Endokrinologisk Tidsskrift

 - først med nyheder om ny medicin

Tidlig diabetesindsats giver pote, men…

Et større fokus på at opspore og give type 2-diabetikere intensiv behandling fra start har været en succes.

Resultatet er en bedre blodsukkerregulering og et forventeligt færre antal sendiabetiske komplikationer. Der er dog en gruppe, der halter efter. 

Reimar Thomsen

I takt med at guidelines for type 2-diabetes har understreget vigtigheden af en god blodsukkerregulering lige fra diabetesdiagnosen stilles, så er endokrinologer og praktiserende læger blevet meget dygtige til at få blodsukkeret ned fra start, fortæller Reimar Thomsen.

“Vi kan se, at det gennemsnitlige HbA1c-niveau er faldet flot gennem de seneste 10-15 år. 80 procent af type 2-diabetikerne i Midt- og Nordjylland har nu et HbA1c på under 7 procent (53 mmol/mol) inden for 6 måneder efter første behandling. Det er rigtig flot. Og endda rigtig flot i international sammenhæng,” siger overlæge og lektor på Klinisk Epidemiologisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital, Reimar Thomsen, der gennem de seneste år har undersøgt, hvorvidt type 2-diabetespatienter opnår god blodsukkerkontrol i den kliniske virkelighed i Danmark eller ej.

Forklaringen på at 80 procent af tidlige type 2-patienter nu har et så relativt lavt HbA1c-niveau, skyldes ifølge Reimar Thomsen særligt to indsatser.

“Årsagen ligger primært på tidligere og mere komplet opsporing af sygdommen, og en tidligere indsats med medicinsk behandling. I takt med at guidelines for type 2-diabetes har understreget vigtigheden af en god blodsukkerregulering lige fra diabetesdiagnosen stilles, så er endokrinologer og praktiserende læger blevet meget dygtige til at få blodsukkeret ned fra start,” forklarer Reimar Thomsen. Hvor man tidligere har set type 2-diabetespatienternes blodsukker an gennem længere tid, så er der sket et klart skifte.

“Kliniske forsøg og efterfølgende guidelines gennem 00’erne har simpelthen strammet op på, hvor lang tid patienterne bør gå med dårligt reguleret blodsukker. Hvor vi tidligere har haft en idé og et håb om, at patienten nok med tiden ville ændre livsstil og derved få blodsukkeret ned, så er læger blevet langt bedre til at sætte ind og behandle med det samme, så snart diagnosen stilles,” forklarer han og tilføjer, at livsstilsændringer er vigtige, men kan erfaringsmæssigt sjældent stå alene.

Jo tidligere patienten sættes i medicinsk behandling, jo lavere er HbA1c-udgangspunktet også.

Det gør blodsukkeret nemmere at kontrollere.

“Hvis blodsukkeret først har fået lov til at nå op til meget høje niveauer, og det viser sig bl.a. ved en høj HbA1c, før patienten starter første behandling op, så er det sværere at få folk ned i niveau. For 10-12 år siden lå HbA1c helt oppe på 9 procent på det tidspunkt, hvor den gennemsnitlige type 2- diabetiker kom i medicinsk behandling for første gang - og det gjorde formentlig sygdommen sværere at kontrollere,” siger han og understreger, at der er evidens for, at kroppen ”husker” (metabolic memory), hvis blodsukkerniveauet har ligget højt i længere tid på et tidligt tidspunkt i sygdomsforløbet.

Nyere forskning tyder på, at der kan være skadelige langtidseffekter forbundet med, at blodsukkeret har ligget for højt tidligt i sygdomsforløbet. Det gælder også for de andre risikofaktorer - herunder for højt kolesterol og for højt blodtryk.

“Og det understreger selvfølgelig vigtigheden af at få sygdommen ordentligt under kontrol fra start - for kroppens celler ser ud til at huske den tidlige påvirkning,” markerer Reimar Thomsen.

Færre komplikationer og senfølger

Man har i Danmark og på internationalt plan igennem mere end 10 år sagt, at et HbA1c-niveau under 7 procent er et fornuftigt behandlingsmål for de fleste type 2-diabetikere. Store kliniske forsøg har vist, at nogle nydiagnosticerede type 2-diabetikere kan have glæde af at komme ned under 6,5 procent i langtidsblodsukker. Andre forsøg har vist, at en alt for stram blodsukkerregulering kan have risici - herunder tilfælde med for lavt blodsukker (hypoglykæmi) især hos ældre patienter med konkurrerende sygdomme og længerevarende diabetes. I dag anbefales det derfor, at langtidsblodsukkermålet individualiseres fra patient til patient – men et HbA1c-niveau på 7 procent eller derunder er stadig et godt pejlemærke for mange type 2-diabetikere.

“Der er god evidens for, at et HbA1c-niveau under 7 procent kan reducere forekomsten af diabeteskomplikationer på langt sigt,” siger Thomsen og understreger, at antallet af sendiabetiske komplikationer i disse år rasler ned hos type 2-diabetikere. Det er især de kardiovaskulære komplikationer inklusive hjerteinfarkt, apopleksi og amputationer, der er faldet meget. Men også de mikrovaskulære komplikationer som nyresvigt er på vej ned.

Det er en meget spændende udvikling. Og vi diskuterer meget for tiden i forskerkredse, om det så skyldes den bedre medicinske behandling af type 2-diabetes, eller om det primært skyldes en sundere livsstil generelt i befolkningen - herunder mindre rygning, eller om det bare er, fordi tilfældene af type 2-diabetes er meget mildere i dag end for 15 år tilbage. Vi har jo mere screening og opsporing i dag og finder dermed også tidligere og mildere diabetestilfælde,” siger Reimar Thomsen.

“Men alt i alt, så tror jeg, at den multifaktorielle behandling – lipidsænkning, blodtrykssænkning, magnyl, livsstilsændring m.v., som vi har set resultaterne af i Steno 2-studiet, har spillet en stor rolle. Og jeg tror faktisk også, at blodsukkerbehandlingen i sig selv har gjort noget positivt - altså det at folk kommer tidligt i god glykæmisk kontrol. Det hjælper at køre med alle indsatser intensivt på en gang og i et tæt og godt samarbejde med den enkelte patient. Det har en klar positiv betydning,” siger han.

Unge skal have ekstra opmærksomhed

Men selvom udviklingen inden for type-2-diabetesbehandling går rigtig godt, så er der stadig plads til forbedringer.

“De praktiserende læger er jo helt centrale her. 80 procent af type 2-diabetikere følges primært i almen praksis, og stort set alle møder deres praktiserende læge jævnligt. Min erfaring er, at langt de fleste praktiserende læger interesserer sig meget for type 2-diabetes og er dygtige til diabetesbehandling. Men vi skal have 100 procent. af de praktiserende læger med på vognen og interessere sig for type 2-diabetes, så de bliver opmærksomme på at sætte dedikeret ind fra start, når en diabetiker kommer ind i hans eller hendes praksis. For intensiv vejledning og multifaktoriel behandling er alfa og omega i en travl tid, hvor ressourcerne er knappe,” understreger Reimar Thomsen.

Og selvom tiden og ressourcerne er knappe, skal de praktiserende læger også kæmpe med en social slagside. Type 2-diabetes rammer nemlig i højere og højere grad unge med store livsstilsproblemer.

“Vi kan også se på vores tal, at der er nogle patienter, der kommer alt for højt op i blodsukker, før der bliver taget action på det – både i forhold til første behandling, typisk med metformin, og i forhold til intensivering af metformin-behandlingen. Der findes mange glimrende typer af tillægsmedicin på hylden i dag, og vores data viser, at de alle virker rigtig fint på blodsukkeret i den virkelige verden - og ikke kun i fine trials. Så det er med at få noget erfaring med de forskellige stoffer, som hver især har deres fordele og ulemper. Og så kan man spørge sig selv, om det er lægen, der nogle gange er lidt sløv i forhold til at tage fat i patienten, eller om det er patienten selv, der har modstand, for vi ved jo, at type 2-diabetessygdommen har en svær social slagside. Der er nogle patienter, der ikke har overskud til at passe deres behandling og er svære at motivere og nå ind til, fordi de har helt andre problemer at tumle med,” fortæller han.

“I det her tilfælde skal vi formentlig gøre noget yderligere for at hjælpe. Vi skal have alle læger til at interessere sig for diabetesfeltet -  der må gerne gå lidt sport i det, og så skal vi have bedre fat i den her socialt svage gruppe af patienter og deres livsstil og situation generelt,” understreger Reimar Thomsen.

I øjeblikket er debutalderen for type 2-diabetes faldende. Der er en stigning af type 2-diabetestilfælde blandt unge meget overvægtige, socialt svage, økonomisk dårligt stillede og usunde mennesker.

“Det er en subgruppe af diabetikere, som vi skal have meget mere fokus på, for der er mange raske leveår at hente. De patienter er ofte meget insulinresistente og har et højt blodsukker ved debut, kan have svært ved at passe deres medicin, og kan være meget svære at regulere,” siger Reimar Thomsen og understreger, at han generelt ikke er lige så bekymret for den gennemsnitlige ældre borger med sent debuterende type 2-diabetes, som ofte er nemmere at håndtere.

“Den her yngre socialt udsatte subgruppe er svær at få i dialog. Men får vi dem i behandling, og får vi motiveret dem til bedre at tage hånd om deres eget liv og helbred, hvilket en diabetesdiagnose kan være anledning til, så er der en enorm gevinst at hente. Derfor kræver det, at den praktiserende læge selv er meget aktiv og diabetesinteresseret eller har et godt specialistcenter, som vedkommende kan sende den yngre type 2-diabetiker hen til,” slutter Reimar Thomsen.