Endokrinologisk Tidsskrift

 - først med nyheder om ny medicin

Ny dansk vejledning for type 2-diabetes venter med fedmebehandlinger - for nu

Katrine Bagge Hansen

Den ny-opdaterede nationale behandlingsvejledning for type 2-diabetes sætter SGLT-2-hæmmere og GLP-1-receptoragonister i front for bestemte patientgrupper og fremhæver nye medicinske behandlinger mod overvægt.

Fedmemidlerne er dog ikke skrevet ind i behandlingsalgoritmen. Det må vente for nu, siger overlæge Katrine Bagge Hansen.

Det gamle lægemiddel metformin, som har været startbehandlingen mod type 2-diabetes i mere end 60 år, er ikke længere det obligatoriske førstevalg i Danmark til personer med nydiagnosticeret diabetes, som samtidig har hjertesvigt eller nyresygdom.

”Det er vigtigt at sige, at vi ikke afskaffer metformin med vores ændringer til behandlingsvejledningen. Pointen er først og fremmest at fremhæve de lægemidler (SGLT-2 hæmmere og GLP-1 analoger, red.), vi ved beskytter nyrer og hjerte hos personer med hjertekarsygdom, hjertesvigt og nedsat nyrefunktion. Metformin kan stadig tillægges førstevalget, hvis der er behov for at regulere blodsukkeret. Subgruppeanalyser har vist, at den positive effekt af SGLT-2-hæmmere og GLP-1 analoger er uafhængig af en baggrundsbehandling med metformin og HbA1c (den glykæmiske kontrol, red.) ,” siger Katrine Bagge Hansen, overlæge på Steno Diabetes Center Copenhagen og tovholder på den nye nationale behandlingsvejledning (NBV) hos Dansk Endokrinologisk Selskab (DES).

Det er bare et år siden, at den nationale behandlingsvejledning sidst blev opdateret, men udviklingen går så hurtigt disse år, at Katrine Bagge Hansen forventer, at DES kommer til at opdatere den nationale behandlingsvejledning én gang om året fremover. Sådan var det ikke for bare fem år siden. 

I DES’ arbejdsgruppe har man dog også diskuteret, hvor omfangsrige opdateringerne bør være. Udfordringen er, at man ønsker at læne sig op ad nyeste evidens og internationale anbefalinger uden at skabe forvirring hos almenpraktiserende læger på grund af de mange hyppige ændringer. 

”For os, der udelukkende arbejder med diabetes, er det nemt nok at følge de årlige ændringer i NBV’en. Men når en praktiserende læge skal forholde sig til mange sygdomme og NBV’er fra en lang række specialer, er det en større udfordring. Derfor har vi blandt andet forsøgt at tydeliggøre, hvad der er nyt i opdateringen,” siger Katrine Bagge Hansen. 

For at imødegå forvirring har arbejdsgruppen i DES haft det som mål at strømline vejledningen for type 2-diabetes med andre NBV’er. Som eksempel har gruppen ændret behandlingsmålet ved forhøjet kolesterol, så værdierne i NBV’en er overensstemmende med kardiologernes anbefalinger. Tidligere lød målet på et LDL under 1,8 mmol/l for patienter med forhøjet kolesterol og dokumenteret iskæmisk hjertesygdom. Det nye mål er et LDL-kolesterol på mindre end 1,4 mmol/l og mindst 50 procents reduktion i forhold til udgangspunktet. 

”Det er små justeringer i forhold til tidligere versioner, og det handler mest om at sikre klar kommunikation på tværs af NBV’er og undgå forvirring,” siger Katrine Bagge Hansen. 

Nyresygdom redefineret

Kronisk nyresygdom, der er en udbredt komorbiditet hos personer med type 2-diabetes, er også blevet redefineret i den nye vejledning. Den nye definition flugter med de nye internationale nefrologiske anbefalinger fra KDIGO (den internationale sammenslutning Kidney Disease: Improving Global Outcomes), som også de danske nyrelæger læner sig op ad.

Tidligere har forskellige grader af albuminuri – altså forholdet mellem udskillelse af albumin og kreatinin i urinen – været afgørende for diagnosen kronisk nyresygdom. Men nu er det tilstrækkeligt bare at have en nedsat nyrefunktion – det vil sige en eGFR under 90 ml/min/1,73 m².

”Den nyeste evidens har vist, at man er nyresyg, så snart man har nedsat funktion, og kan have gavn af forebyggende behandling med SGLT-2-hæmmer,” siger Katrine Bagge Hansen.

Kronisk nyresygdom kan desuden diagnosticeres, som det var tilfældet i den gamle vejledning, når der er albuminuri (≥ 30 mg/g) i mindst 3 måneder. Det svarer til let forhøjet albuminuri.

Medicinsk behandling af overvægt må vente

Arbejdsgruppen har også holdt lidt igen med anbefalingerne af medicinsk behandling af overvægt – i hvert fald når man sammenligner med den internationale vejledning lavet i et samarbejde mellem den europæiske diabetesorganisation EASD og den amerikanske diabetesorganisation ADA. 

Førstevalg i den internationale vejledning, når personer med type 2-diabetes har svær overvægt eller overvægt med komorbiditeter, er semaglutid 2,4 mg (Wegovy) og tirzepatid (Mounjaro). I Danmark bliver behandlingerne ikke direkte anbefalet til bestemte patientgrupper.

”Vi har opdateret afsnittet i vejledningens appendiks omkring patienter med diabetes og svær overvægt med nyeste data på Wegovy og Mounjaro, men vi har valgt ikke – for nuværende – at indføre et overvægtsspor i behandlingsalgoritmen som den internationale vejledning gør det,” siger Katrine Bagge Hansen og fortsætter: 

”Overvægt er uden tvivl en del af det metaboliske syndrom hos personer med type 2-diabetes, og en større andel af vores patienter har overvægt. Så der skal bestemt også kigges på vægten i behandlingen af type 2-diabetes, ligesom man også kigger på kolesterol, blodtryk, livsstil, fysisk inaktivitet og rygning. Men i algoritmen går vi ikke så meget i dybden med, hvor vigtigt det er at behandle overvægten og vælge lægemidler ud fra det.” 

Det er der flere grunde til, forklarer hun. Blandt andet har Wegovy, som blev tilgængelig i Danmark i december 2022, ikke fået generelt eller klausuleret tilskud, hvilket har betydning for, hvor mange der rent faktisk har råd til behandlingen. Det kan muligvis ændre sig med kommende studier, der kigger på kardiovaskulære endepunkter. Derudover er tirzepatid endnu ikke blevet vurderet af tilskudsnævnet og ikke på det danske marked endnu, selv om det er blevet godkendt af det europæiske lægemiddelagentur. Det er med til at gøre, at arbejdsgruppen venter med at indskrive medicinsk behandling i algoritmen. 

”Vi afventer på den måde politikken og myndighederne,” siger Katrine Bagge Hansen og understreger, at det selvfølgelig ikke er tilskudskriterierne, der skal afgøre behandlingsvejledningens substans, men at næste års tid byder på så meget nyt på området, at det vil være for tidligt at give anbefalinger nu.

Hun forventer dermed, at farmakologisk behandling af overvægt vil få en større plads i behandlingsalgoritmen i fremtidige vejledninger.

Finerenon nu en del af algoritmen

I type 2-diabetesvejledningen fra 2021 var lægemidlet finerenon (Kerendia) nævnt i appendiks som  en ny non-steroid aldosteron-antagonist med potentiale, men det er først i den nye 2022-vejledning, at finerenon er blevet skrevet ind i algoritmen. 

Her har lægemidlet fået plads som tillægsbehandling, når andre førstevalgsbehandlinger ikke er tilstrækkelige. 

Anbefalingen i vejledningen lyder, at man bør overveje aldosteronblokade med 10 mg finerenon oveni ACE-1 eller ARB ved vedvarende albuminuri. 

Finerenon har påvist nyre- og hjertebeskyttende effekt ved type 2-diabetes med nyresygdom (eGFR >25 ml/min/1,73 m2 og albuminuri) trods behandling med de for patienten maksimalt tolerable doser af ACE-hæmmer/ARB og SGLT2-hæmmer.

Forekomsten af hyperkaliæmi ved tillæg til RAS-blokade er betydeligt mindre end for spironolakton og evidensen for hjerte-nyrebeskyttelse større; til gengæld er den blodtrykssænkende effekt betydeligt mindre (cirka 4 versus 10 mm Hg), skriver arbejdsgruppen.

Ledelse

  • Chefredaktører
    Kristian Lund
    Denne e-mail adresse bliver beskyttet mod spambots. Du skal have JavaScript aktiveret for at vise den.

    Nina Vedel-Petersen
    Denne e-mail adresse bliver beskyttet mod spambots. Du skal have JavaScript aktiveret for at vise den.

    Nordisk annoncedirektør
    Marianne Østergaard Petersen
    Denne e-mail adresse bliver beskyttet mod spambots. Du skal have JavaScript aktiveret for at vise den.

    Adresse

    Schæffergården
    Jægersborg Alle 166
    2820 Gentofte
    CVR: 37 21 28 22

    Kontakt

    Annoncer
    Kontaktinfo
    Abonnement
    Denne e-mail adresse bliver beskyttet mod spambots. Du skal have JavaScript aktiveret for at vise den.
    Denne e-mail adresse bliver beskyttet mod spambots. Du skal have JavaScript aktiveret for at vise den.

Medarbejdere

  • Redaktionschef

    Helle Torpegaard
    Denne e-mail adresse bliver beskyttet mod spambots. Du skal have JavaScript aktiveret for at vise den.

    Journalister

    Anne Mette Steen-Andersen - redaktionel udviklingsleder
    Bo Karl Christensen, redaktionsleder
    Signe Juul Kraft - onkologi, hæmatologi, sundhedspolitik
    Nina Bro - sclerose, sundhedspolitik
    Maiken Skeem – hjertekar, sundhedspolitik
    Mads Moltsen - gastroenterologi, onkologi
    Henrik Reinberg Simonsen - almen praksis, allround
    Gurli Marie Kløvedal Hagerup - sundhedspolitik

    Tilknyttede journalister

    Berit Andersen – psykiatri, sundhedspolitik
    Birgit Brunsted - onkologi, hjerte-kar, generelt
    Jette Marinus - respiratorisk
    Maria Cuculiza - kultur, neurologi
    Gorm Palmgren - onkologi
    Marianne Rohweder - overvægt, sundhedspolitik
    Ebbe Fischer - allround
    Natacha Houlind Petersen - allround
    Anne Westh - allround
    Hanna Sigga Madslund - allround
    Stephanie Hollender - allround

    Kommerciel afdeling

    Annoncekonsulent
    Malene Laursen
    Denne e-mail adresse bliver beskyttet mod spambots. Du skal have JavaScript aktiveret for at vise den.

    Salgskonsulent, Sverige
    Annika Östholm
    Denne e-mail adresse bliver beskyttet mod spambots. Du skal have JavaScript aktiveret for at vise den.

    Webinarer
    Majbritt Laustrup
    Denne e-mail adresse bliver beskyttet mod spambots. Du skal have JavaScript aktiveret for at vise den.

    Administrativ koordinator
    Anette Kjer Overgaard
    Denne e-mail adresse bliver beskyttet mod spambots. Du skal have JavaScript aktiveret for at vise den.

    Konference koordinator
    Christina Ludvig
    Denne e-mail adresse bliver beskyttet mod spambots. Du skal have JavaScript aktiveret for at vise den.

    Research
    Birgitte Gether