Nyt dansk studie kan bidrage til en mere målrettet biologisk behandling af psoriasis

Høj alder, et BMI over normalen, rygning og tidligere eksponering for biologiske lægemidler er alle kliniske karakteristika, som er negativt associeret med effekten af biologiske lægemidler hos patienter med psoriasis, fastslår en ny dansk metaanalyse. Resultaterne er et skridt i retning af en mere målrettet tilgang til biologisk behandling, siger professor Lone Skov.

Tilkomsten af en række biologiske behandlingsmuligheder har været livsændrende for en betydelig andel af patienter med psoriasis. Der mangler imidlertid fortsat viden om, hvilke faktorer der spiller ind og har betydning for patienternes respons på behandlingen. Kliniske studier har indikeret, at det at have et BMI over normalen kan associeres med lavere effekt ved udvalgte biologiske lægemidler, men evidensen har været uklar, og der har manglet videnskabelig dokumentation på området.

Det har en ny dansk metaanalyse søgt at ændre på. Analysen har inkluderet 40 studier, der alle har undersøgt patienter med psoriasis og deres respons på biologisk behandling i forhold til udvalgte kliniske karakteristika. Analysen fastslår, at patienter i observationelle studier, som var ældre, havde et BMI over normalen, var rygere eller tidligere rygere, eller som tidligere i deres sygdomsforløb havde været eksponeret for biologiske lægemidler, havde nedsat effekt af biologisk behandling. Det er vigtig viden i forhold til fremadrettet at kunne tilpasse biologisk behandling bedre til den enkelte patient, siger Lone Skov, klinisk professor i dermatologi på afdeling for Allergi, Hud- og Kønssygdomme på Herlev og Gentofte Hospital, professor ved Københavns Universitet og medforfatter til studiet.

”Studiet gør os klogere på, hvilke kliniske karakteristika vi skal have fokus på hos patienterne i forhold til at prædiktere effekten af biologisk behandling. Når vi kender de her karakteristika, har vi bedre mulighed for at vælge den rette behandling fra starten. Det er et skridt i retning mod mere målrettet biologisk behandling.”

”Vi har de senere år fået adgang til rigtig mange effektive biologiske behandlinger til psoriasis, og patienterne har i reglen god effekt af dem. Men når det er sagt, så er der fortsat patienter, som ikke opnår effekt, og der er patienter, som skal igennem flere behandlinger, førend de lander på rette hylde. Vi vil rigtig gerne derhen, hvor vi med meget stor sandsynlighed vælger det rigtige lægemiddel til den rigtige patient fra starten.

En vigtig påmindelse

Behandlingen med biologiske lægemidler er indiceret hos voksne psoriasispatienter med moderat til svær kronisk sygdom, der ikke responderer på, har kontraindikationer eller er intolerante over for et systemisk lægemiddel, typisk methotrexat. I Danmark har patienter med psoriasis for nuværende adgang til 14 biologiske lægemidler. Jævnfør Medicinrådets lægemiddelrekommandation vedrørende lægemidler til moderat til svær plaque psoriasis bør det monoklonale antistof Amgevita (adalimumab) anvendes som førstevalg til minimum 80 procent af patienterne.

”Vi skal naturligvis følge rekommandationerne, men der er visse frihedsgrader – specielt hvis patienter svigter på første valg. Og derfor er det relevant at blive klogere på sammenhænge mellem effekt og kliniske patientkarakteristika. Der er for eksempel enkelte af de biologiske stoffer, der dosis­justeres efter vægt. Disse stoffer vil være oplagte at give til patienter med et højt BMI, da det vil optimere deres chance for at opnå den ønskede behandlings­effekt,” siger Lone Skov.

Betyder jeres fund, at der vil være nogle af de patienter, der i dag tilbydes behandling med biologiske lægemidler, som I fremadrettet vil fraråde biologisk behandling? Vil I eksempelvis fraråde en ældre psoriasispatient med et højt BMI og en rygehistorik at starte i biologisk behandling? 

”Nej, sådan skal resultaterne ikke tolkes. De er snarere en påmindelse om i hvilke tilfælde, vi skal være særligt opmærksomme og påpasselige. Hvis jeg for eksempel har en patient i klinikken, som er overvægtig, og som har svigtet på det første biologiske stof, vi har behandlet med, vil jeg tænke meget over, hvilken ny biologisk behandling jeg igangsætter. I det konkrete tilfælde ville jeg vælge et stof, der kan dosisjusteres efter vægt for forhåbentlig at opnå bedre respons i anden omgang,” siger Lone Skov.

”Det er også en påmindelse om vigtigheden af at opfordre patienterne til at stoppe med at ryge – og på en hensynsfuld måde oplyse om, at overvægt er en risikofaktor. For det kan måske være netop dét, der ’tipper vægtskålen’ for nogen, og som gør, at de kommer til at få den forventede effekt af den biologiske medicin.”

Samlet dokumentation

De inkluderede studier i metaanalysen blev identificeret via PubMed, Embase og Web of Science frem til april 2022. Målet med studierne var at rapportere respons på biologisk medicin (i godkendte doser) hos patienter med psoriasis i forhold til bestemte prædefinerede kliniske karakteristika. Metaanalysen inkluderede alene studier, der rapporterede behandlingsresultater som PASI 75 eller PASI 90 efter henholdsvis 12, 26 og/eller 52 ugers behandling med et biologisk lægemiddel. Både observationelle og randomiserede kliniske studier indgik i udvælgelsesprocessen. I alt blev 107 studier screenet for egnethed, og heraf blev 40 studier vurderet egnede til at indgå i metaanalysen. Tilsammen inkluderede studierne 21.438 patienter.

Metaanalysen viser, at kliniske karakteristika som høj alder (ods ratio [OR], 0,99; 95% CI 0,98-1,00), tidligere eksponering for et biologisk lægemiddel (OR, 0,44; 95% CI 0,29-0,67), højere BMI (OR, 0,96; 95% CI 0,94-0,99), tidligere rygehistorik (OR, 0,81; 95% CI 0,67-0,98) og rygning (OR, 0,78; 95% CI 0,66-0,91) var negativt associeret med at opnå PASI 90 ved seks måneder i observationelle studier.

”Vi har selv lavet nogle af de observationelle studier, der indgår i metaanalysen, og vi har desuden en solid erfaring med at behandle patienter med psoriasis med biologiske lægemidler i klinikken. Så det kom ikke bag på os, at vi kunne dokumentere de negative sammenhænge, vi kunne. Det er godt og rigtig vigtigt at få vores mistanker bekræftet i et samlet og grundigt litteraturoverblik,” siger Lone Skov.

I de kliniske randomiserede studier var det alene et BMI over 30, som var negativt associeret med respons på den biologiske behandling (PASI 90 ved tre måneder: OR, 0,57; 95% CI 0,48-0,66). Ifølge Lone Skov er det ikke overraskende, at analysen af de kliniske randomiserede studier og analysen af de observationelle studier ikke falder ens ud.

”De kliniske studier har taget højde for vægt, alder, tidligere lægemiddeleksponering og andre karakteristika, men de har i reglen nogle ret strikse inklusionskriterier, hvilket betyder, at en betydelig del af de patienter, vi ser i klinikken, ikke indgår i studierne. Vi ved faktisk, at næsten halvdelen af patienterne i klinikken ikke vil kunne indgå i den kliniske afprøvning af lægemidler, blandt andet grundet komorbiditet,” siger hun. 

Mere forskning på vej

Selvom metaanalysen er med til at guide den biologiske behandling af psoriasis i en mere målrettet retning, så er der fortsat et godt stykke vej. Der er ifølge Lone Skov behov for flere studier på området. Heriblandt mekanistiske studier, hvor man blandt andet undersøger patienternes vævstyper og cytokin-profiler i huden med det formål at blive bedre til at prædiktere effekten af den biologiske behandling. Denne type studier er på vej, siger hun.

”Vi har patienter i klinikken, som efter 15 til 20 år på det samme biologiske lægemiddel fortsat har rigtig god effekt af behandlingen, mens andre har svigtet på gentagne behandlinger. Vi ved ikke nok om, hvad der er på spil, når en patient ikke opnår respons på biologisk behandling. Der er hypoteser, der går på, at patienter med bestemte subtyper af psoriasis clearer stofferne mere effektivt – altså hurtigere neutraliserer og udskiller de biologiske lægemidler. Det er vi i gang med at se nærmere på.”

En anden indgangsvinkel handler om at undersøge sammenhængen mellem respons og forskellige kliniske karakteristika på enkeltstofniveau.

”Det en begrænsning ved vores metaanalyse, at den ikke ser på de enkelte biologiske stoffer, men betragter dem som én samlet lægemiddelkategori. Det er en forsimplet tilgang, da lægemidlerne jo har helt forskellige targets, men vi har endnu ikke data nok på de enkelte lægemidler. En mere detaljeret viden om behandlingsrespons for de enkelte stoffer vil gøre os meget klogere på, hvornår og til hvilke patienter de enkelte stoffer skal anvendes,” siger Lone Skov. 

Behandling af moderat til svær psoriasis

Patienter med moderat til svær psoriasis behandles typisk med UV-lysbehandling og/eller systemisk terapi. I Danmark er methotrexat førstevalg. Patienter, som ikke responderer, har kontraindikationer eller er intolerante over for disse behandlinger, kan tilbydes behandling med biologiske lægemidler.

Jævnfør Dermbios seneste årsrapport fra 2022 er antallet af patienter med psoriasis i biologisk behandling i Danmark fortsat stigende. I 2022 var der cirka 3.150 patienter i behandling med såkaldte andengenerations immunmodulerende lægemidler. Det forventede antal nye patienter på landsplan, som er kandidater til disse biologiske lægemidler, er mellem 300 og 400 per år.

Der anvendes andengenerations immunmodulerende behandlinger med forskellige virkningsmekanismer:

· TNF-hæmmere

· Anti-IL-12/23

· Anti-IL-17

· Anti-IL17RA

· Anti-IL 23

· PDE4-hæmmere

· TYK2-hæmmere

For patienter med moderat til svær psoriasis har de biologiske præparater medført en betydelig bedring i behandlingsrespons og langt bedre livskvalitet.

Kilde: Medicinrådets behandlingsvejledning vedrørende lægemidler til moderat til svær plaque psoriasis

Reference

Clinical Characteristics Associated With Response to Biologics in the Treat-ment of Psoriasis, JAMA Dermatology, juni 2024