Professor efter nye data: Retningslinjer for Crohns sygdom skal formentlig ændres

Fireårsdata fra PROFILE-studiet viser klare fordele ved biologisk behandling af Crohns sygdom allerede fra diagnosetidspunktet. Det vil formentlig føre til en revidering af de nuværende retningslinjer, som foreskriver, at biologisk behandling først igangsættes senere i sygdomsforløbet, vurderer professor Jakob Seidelin.

Allerede da de første data fra PROFILE-studiet blev publiceret i maj 2024, rykkede de ved opfattelsen af, hvordan Crohns sygdom skal behandles. Indtil da havde lægerne benyttet en såkaldt step up-strategi, hvor biologisk behandling først kom på tale, når alle andre muligheder var udtømt. Men pludselig viste etårsdata fra PROFILE-studiet, at Crohns-patienter, som fik biologisk behandling umiddelbart efter diagnosen, klarede sig betydeligt bedre end patienter, som modtog den konventionelle behandling.

”Min egen praksis har ændret sig, siden de første PROFILE-data kom. Tidligere havde vi haft svært ved at vise, at vores behandling kunne påvirke sygdomsforløbet i forhold til komplikationer, men det ændrede sig med PROFILE-studiet. Top down-strategien gav bedre sygdomskontrol og mindre risiko for alvorlige komplikationer. I dag er det sådan, at jeg overvejer biologisk behandling, når jeg får en ny Crohns-patient, medmindre der er tale om mild Crohns sygdom,” fortæller Jakob Seidelin, professor og overlæge på Afdeling for Mave-, Tarm- og Leversygdomme på Herlev og Gentofte Hospital.

Siden de første data kom, har diskussionen været, om effekten af den tidlige biologiske behandling varer ved, eller om den aftager over tid. Og svaret er, at den tilsyneladende varer ved. Det viser i hvert fald fireårsdata fra netop PROFILE-studiet, der var et af højdepunkterne på ECCO (European Crohn's and Colitis Organisation)-kongressen, som for nylig blev afholdt i Stockholm.

”De nye data bekræfter, at effekten varer ved – det vil sige, at risikoen for et alvorligt sygdomsforløb med komplikationer som fistler eller operation bliver ved med at være lavere hos dem, der får biologisk behandling fra start.”

Retningslinjer skal formentlig revideres

Medicinrådets behandlingsvejledning foreskriver, at biologisk behandling ”kan initieres ved moderat til svær aktiv Crohns sygdom, som ikke kan bringes i remission, eller som enten recidiverer under aftrapning af steroidbehandling eller ikke kan holdes i remission med immunosuppressiv behandling, og hvor kirurgi ikke foretrækkes.”

Med andre ord anbefaler Medicinrådet step up-strategien.

”Medicinrådets nuværende retningslinjer er helt på linje med de nationale og internationale retningslinjer, men de vil nok blive revideret på baggrund af data. Man kan altid diskutere, hvornår man skal ændre praksis, men jeg synes, at data taler meget for, at Crohns-patienter, der debuterer med moderat til svær sygdom, skal behandles tidligt med biologisk behandling, netop for at undgå et kompliceret forløb,” siger Jakob Seidelin.

Færre operationer, forværringer og indlæggelser

PROFILE-studiet inkluderede 386 voksne patienter med nydiagnosticeret aktiv Crohns sygdom. De blev randomiseret til enten en top down-strategi med TNF-hæmmeren infliximab kombineret med immunmodulerende behandling eller til en konventionel step up-strategi, hvor man behandler sygdomsopblussen med kortikosteroider og – om nødvendigt – immunmodulerende og derefter biologisk behandling for at opnå remission. Behandlingen blev fulgt i 48 uger, hvorefter patienterne blev behandlet efter lokal klinisk praksis.

Med en median opfølgning på 1.352 dage svarende til cirka 4,5 år fra diagnosen viser de nye PROFILE-data, at den samlede risiko for kirurgi var fem gange højere med step up-strategien (OR 5,00; 95% CI: 2,02-12,43). Fra diagnosetidspunktet blev der samlet registreret 27 operationer blandt 25 patienter i step up-gruppen sammenlignet med 6 operationer hos 6 patienter i top down-gruppen. Tiden til operation var desuden kortere hos patienter behandlet med step up-strategien.

Progression til strikturerende eller penetrerende sygdom (B2/B3) var også hyppigere hos patienter behandlet efter step up-strategien, hvor 33 patienter udviklede disse komplikationer sammenlignet med 13 patienter i top down-gruppen (OR 2,61; 95% CI: 1,33-5,12). Endelig var antallet af sygdomsrelaterede hospitalsindlæggelser også markant højere i step up-gruppen (44 versus 15) (OR 3,75; 95% CI: 2,00-7,02).

De fleste ender i biologisk behandling

De markante og vedvarende forskelle mellem grupperne i studiet er bemærkelsesværdige, mener Jakob Seidelin. Ikke mindst fordi patienterne i step up-gruppen faktisk i stor stil ender med også at få biologisk behandling.

”Over tid kommer de to grupper til at ligne hinanden mere og mere i forhold til, hvor meget behandling de får. I step up-gruppen er det over halvdelen af patienterne, der ender på biologisk behandling inden for det første år og 90 procent i løbet af hele follow-up-perioden. Men på trods af, at de ender med at være lige tungt behandlet, er effekten af behandlingen langt bedre hos dem, der fik biologisk behandling fra start. Det er meget signifikant,” siger han.

Det betyder blandt andet, at der end ikke er et økonomisk rationale i at udskyde behandlingen med biologisk behandling.

”Jeg tror ikke, man sparer penge, man får bare mindre ud af behandlingen ved at starte den senere. Selv hvis man kun tænker på økonomi og ikke på patienterne, så er den ’billigere’ step up-strategi forbundet med betydeligt øget risiko for operation, indlæggelse eller fistelbehandling, hvilket er ret omkostningstungt. Og selvfølgelig dybt alvorligt for patienterne,” siger Jakob Seidelin.

Ny dansk praksis breder sig

Det er Jakob Seidelins oplevelse, at top down-strategien i dag begynder at udbredes på danske hospitaler – netop på grund af de tidlige PROFILE-data. De nye data understreger ifølge ham, at det er den rigtige vej at gå.

I Danmark får Crohns-patienterne dog typisk en anden TNF-hæmmer (adalimumab) end den i PROFILE-studiet (infliximab). Ifølge Medicinrådets lægemiddelrekommandation vedrørende biologisk behandling af Crohns sygdom skal mindst 70 procent af Crohns-patienterne behandles med adalimumab som førstevalg.

”Vi har valgt at tolke det som en klasseeffekt, så vi regner med, at effekten er den samme med adalimumab som med infliximab,” siger Jakob Seidelin.

Medicinsk Tidsskrift: Kan I udelukke, at det ikke er tale om en særlig infliximab-effekt i PROFILE-studiet?

”I princippet kan vi ikke vide det, men i Danmark er adalimumab førstevalget, hvilket er rationelt, dels fordi det er lettere for patienterne (adalimumab tages subkutant i hjemmet, infliximab gives intravenøst på hospitalet, red.), dels fordi man ikke nødvendigvis behøver at give azathioprin samtidig, hvilket man ofte gør med intravenøst infliximab. Bivirkningsprofilen er derfor lidt bedre med adalimumab,” siger Jakob Seidelin.