Studie finder store regionale forskelle i behandling af børneeksem

Et nyt dansk registerstudie identificerer over en halv million danskere med atopisk dermatitis og dokumenterer markante regionale forskelle i diagnosticering og behandling. Det rejser spørgsmål om lighed i adgang til behandling, mener klinisk lektor Kristina Ibler.

Registerstudiet har identificeret 537.001 personer med atopisk dermatitis (AD), bedre kendt som børneeksem, i perioden 1995 til 2020. Det er langt flere, end man tidligere har kunnet finde i registerdata.

Analysen viser samtidig vedvarende regionale forskelle i både diagnosticering, hospitalskontakt og behandling. Region Midtjylland ligger for eksempel konsekvent højere end gennemsnittet på landsplan i nye registrerede tilfælde.

Resultaterne peger på ’robuste’ forskelle, som ikke kan forklares ud fra demografi alene, fortæller Kristina Ibler, som er klinisk lektor på Bispebjerg-Frederiksberg Hospital:

”De store og vedvarende regionale forskelle tyder på, at patienter med sammenlignelig sygdom ikke nødvendigvis får samme udredning og behandlingsniveau, afhængigt af hvor i landet de bor,” siger Kristina Ibler, som er førsteforfatter på studiet, der er udgivet i tidsskriftet Acta Dermato-Venereologica.

”Det er interessant, fordi Danmark har et formelt set ensartet, skattefinansieret sundhedsvæsen. Det rejser spørgsmål om lighed i adgang, diagnostisk praksis og behandlingskultur på tværs af landet.”

Finder patienter uden hospitalsdiagnose

Atopisk dermatitis er en kronisk inflammatorisk hudsygdom, som internationalt anslås at ramme op mod 20 procent af børn og 3 til 5 procent af voksne. Normalt kan registerstudier dog udelukkende identificere de patienter, der har været i kontakt med hospitalsvæsenet.

Men mange patienter med atopisk dermatitis behandles kun i almen praksis eller hos privatpraktiserende hudlæger og går derfor under radaren.

For at få et mere præcist og retvisende billede kombinerede forskerne derfor de klassiske data med machine learning, hvor man træner en algoritme med alle tænkelige informationer såsom recepter og kontaktmønstre i sundhedsvæsenet for at identificere patienter.

”Vi dækker hele Danmarks befolkning over 25 år, med data fra flere nationale registre koblet via CPR-nummer. Det giver en meget stor og komplet population. Den lange opfølgningsperiode og en systematisk aldersstandardisering gør, at vi kan analysere stabile mønstre over tid og ikke kun kortvarige udsving,” forklarer Kristina Ibler.

Regionerne adskiller sig markant

Resultaterne var opsigtsvækkende: Tydelige regionale forskelle i såvel forekomst som behandling af registreret atopisk dermatitis. Interessante mønstre på tværs af landet tegnede sig:

• Region Syddanmark har næsten dobbelt så høj andel af patienter, som har været i hospitalskontakt, uden at det modsvares af en tilsvarende høj anvendelse af avanceret behandling såsom biologisk behandling og målrettet terapi.
• Region Nordjylland ligger lavt på hospitalskontakter og har meget svingende behandlingsrater over tid.
• Region Sjælland ser ud til at have en diagnostisk forsinkelse, hvilket betyder, at sygdommen først ser ud til at blive diagnosticeret og registreret senere i sygdomsforløbet i forhold til andre regioner.
• I Region Hovedstaden bruges der mindre avanceret behandling, selvom patientpopulationen er større.

Forskellene ser ikke ud til at kunne forklares af demografiske forhold som alder, køn eller socioøkonomi alene, lyder det fra Kristina Ibler:

”Det tyder på, at der kan være forskelle i diagnostisk aktivitet eller behandlingspraksis.”

En af studiets øvrige forfattere, overlæge Christian Vestergaard, peger desuden på, at forskellene også kan hænge sammen med lokale forhold i sundhedsvæsenet:

”Det kan være forskelle i ressourcer, henvisning til hudlæger eller registreringspraksis. Studiet giver indikationer, men kan ikke sige præcist, hvad der driver forskellene,” siger Christian Vestergaard, klinisk professor i dermato-venerologi på Aarhus Universitetshospital.

Midtjylland topper statistikken

Særligt Region Midtjylland skiller sig dog ud. Regionen havde gennem størstedelen af perioden – 11 ud af 14 år – de højeste aldersstandardiserede incidensrater. Det vil sige flest nye registrerede tilfælde, selv når der korrigeres for forskelle i befolkningens alder og øvrige sammensætning.

Men om det er, fordi Region Midtjylland har flere syge patienter, eller om regionen bare oftere finder og registrerer dem, er ikke til at afgøre, forklarer Kristina Ibler.

”Måske har Region Midtjylland en mere proaktiv primærsektor, der har lavere tærskel for at stille diagnosen og registrere den? Måske har der været lokale implementeringer af kliniske retningslinjer, interne kvalitetsprojekter eller andet med fokus på AD i Region Midtjylland og derfor højere registreret incidens? Der er ikke noget entydigt svar,” siger Kristina Ibler, som dog ikke køber, at mennesker i Region Midtjylland bare skulle være særligt hårdt ramt af børneeksem.

”Jeg tror ikke, at det er, fordi befolkningen har mere AD i Midtjylland end andre steder – det findes der i hvert fald ikke en oplagt forklaring på.”

Registerdata giver ikke hele svaret

Selvom studiet dokumenterer regionale variationer, er forskerne altså forsigtige med at drage vidtgående konklusioner. En del af forklaringen er sandsynligvis organisatorisk og kulturel, men det vil kræve opfølgende studier at blive klogere på.

”Vi kan ikke bruge den her model til at konkludere, at der med sikkerhed er ulighed i behandling. Vi kan kun sige, at vi finder regionale forskelle,” siger Christian Vestergaard.

Registerstudier og ’machine learning’ kan give et bredt overblik over sygdomsforekomsten i befolkningen, men metoden har også sine begrænsninger.

Data bygger som nævnt blandt andet på recepter og kontakter til sundhedsvæsenet, og modellen kan derfor ikke med sikkerhed afgøre, om alle identificerede patienter faktisk har atopisk dermatitis. Samtidig indeholder registrene ikke oplysninger om sygdommens sværhedsgrad eller patienternes behandlingsforløb.

Kalder på ensretning af retningslinjer og klarere kriterier

Ifølge forskerne kan resultaterne dog alligevel være særdeles relevante. Både fordi de giver en indikation af, at der kan være områder, der er interessante at kigge nærmere på, men i høj grad også for at kunne optimere på planlægning og organisering af behandling, mener Christian Vestergaard.

”Det giver et indblik i, hvad vi faktisk har gående derude af patienter. Det er vigtigt i forhold til planlægning af sundhedsvæsenets indretning og ressourcer,” siger han.

Hvis forskellene skyldes udsving i organisering og praksis, kan der ifølge Kristina Ibler være flere mulige veje til at mindske dem:

• Mere ensartede nationale retningslinjer for udredning og behandling af atopisk dermatitis, herunder klarere kriterier for, hvornår patienter bør henvises til dermatolog eller hospital.
• Flere speciallæger i dermatologi, særligt uden for de større byer, samt mere efteruddannelse og faglig sparring til almen praksis og privatpraktiserende hudlæger.
• Andre muligheder kan være shared care-forløb mellem hospital og praksis eller brug af teledermatologi i regioner, hvor adgangen til specialiseret behandling er begrænset.

Hvis forskerne skal forstå årsagerne til de regionale forskelle i dybden – og dermed også hvilke løsninger, der potentielt skal til – kræver det dog opfølgende undersøgelser som for eksempel kohorter og spørgeskemaundersøgelser, understreger Christian Vestergaard.

”Det oplagte næste skridt vil være at undersøge mindre populationer mere detaljeret og se, om de samme forskelle viser sig, og så prøve at dykke ned i og forstå, hvorfor de opstår. Den bedste måde ville være at gå ud og tælle patienterne, men det kan man selvfølgelig ikke gøre i hele den danske befolkning.”