For sent, Anne Kaltoft

Medicinsk Tidsskrift

-først med nyheder om ny medicin

Om os | Om nyhedsbrevene | Annoncer | Betingelser

Første internationale guideline til diagnostik af allergisk alveolitis

For første gang har en gruppe internationale forskere i samarbejde lavet en vejledning til diagnostik af allergisk alveolitis. Lungespecialist Elisabeth Bendstrup har været med i udarbejdelsen af retningslinjerne og mener, at de vil komme patienterne til gode på mere end en måde.

De interstitielle lungesygdomme har fået større fokus de senere år efter introduktionen af antifibrotisk behandling til idiopatisk pulmonal fibrose (IPF). Til gengæld har der ikke været forsket så meget i andre interstitielle lungesygdomme – heller ikke i allergisk alveolitis, hvorfor man ikke tidligere har haft mulighed for at lave en evidensbaseret international vejledning til, hvordan allergisk alveolitis bør diagnosticeres. 

De senere år har området fået mere fokus fra specialister og forskning har frembragt viden om, hvilken greb lungespecialisten bør ty til, når der er mistanke om allergisk alveolitis hos en patient. Og med flere forskningsresultater var grundlaget for en fælles international guideline således lagt.

Non-fibrotisk og fibrotisk

”Det er den første internationale guideline på området, der er lavet. Nogensinde. Den kommer med en ny definition af sygdommen allergisk alveolitis og den tager fat i begreberne akut og kronisk allergisk alveolitis, som i den nye vejledning bliver ændret til non-fibrotisk og fibrotisk allergisk alveolitis,” lyder det fra overlæge ved Lungesygdomme, Aarhus Universitetshospital og speciallæge i interstitielle lungesygdomme, Elisabeth Bendstrup, som forklarer, hvorfor man har valgt at differentiere mellem de to fænotyper:

”Det der primært er forskellen på non-fibrotisk og fibrotisk allergisk alveolitis - og som er betydende for patienternes sygdomsforløb, prognose og respons på behandlingen - er, om det overvejende er inflammatorisk betændelsesagtigt allergisk alveolitis, patienten har, eller om det er en fibrotisk arvævsdannende allergisk alveolitis.” 

Således kan akut og kronisk allergisk alveolitis betegnes som henholdsvis non-fibrotisk og fibrotisk allergisk alveolitis. 

”Det er faktisk noget nyt, at vi erkender, at der overordnet set er to former for allergisk alveolitis nemlig den fibrotiske og den non-fibrotiske,” pointerer overlæge Bendstrup, som samtidigt peger på, at med den nye sondring mellem de to varianter, vil der ligeledes være forskellige måder at gribe diagnostikken an. 

Anbefalingerne - kort og godt

På baggrund af ny forskning på området har specialisterne fået større indsigt i det radiologiske og patelogiske forandringer, der kan ses ved allergisk alveolitis.

”Der er kommet radiologiske mønstre og termer, som peger på det, der kendetegner allergisk alveolitis. Det betyder, at der er kommet vejledninger for, hvordan man rent radiologisk diagnosticerer allergisk alveolitis,” fortæller overlægen og fortsætter: 

”I den internationale vejledning har man nu defineret hvilke forandringer der skal være til stede (se tabel 5 Chest HRCT Scan Features of the Nonfibrotic HP Pattern og tabel 6 Chest HRCT Scan Features of the Fibrotic HP Pattern) på HRCT ved non-fibrotisk og fibrotisk allergisk alveolitis, ligesom man også kommer med anbefalinger til, hvorledes en HRCT rent teknisk skal udføres for at opnå optimale resultater,” forklarer Bendstrup. 

Dog kan CT-scanninger ikke stå alene i diagnosticeringen af patienter med allergisk alveolitis, men de er en del af seks hovedpunkter, som den internationale forskergruppe bag vejledningen anbefaler at gøre brug af. 

”Først bør specialisten spørge ind til patientens omgivelser og vurdere, om der er noget, som umiddelbart kunne medvirke til, at patienten skulle have allergisk alveolitis. Sådan har det altid været, og det er fortsat grundlæggende at søge at identificere den udløsende årsag,” siger Elisabeth Bendstrup og fortsætter: 

”Derefter kan man eventuelt lave en serum-IgG test, som kan måle potentielle anti-gener forbundet med allergisk alveolitis og se, om man derigennem kan finde kilden til sygdommen. Anvendeligheden af testen er omdiskuteret, men de data, der foreligger, tyder på, at IgG analyser er brugbare i den rette kontekst.” 

Det tredje forskerne peger på i vejledningen er, at de fleste patienter med mistænkt allergisk alveolitis bør have lavet en bronkoalveolær lavage (BAL), der kan påvise lymfocytær inflammation. 

”Det gør vi for at se på antal og type af hvide blodlegemer og laver en differential-tælling. Hvis der er mange lymfocytter, især hvis der er over 15 procent, er det abnormt. Jo højere antal lymfocytter, jo større er sandsynligheden for, at det drejer sig om en allergisk alveolitis, selv om dette fund i sig selv er ikke nok til at stille diagnosen,” pointerer overlæge Bendstrup. 

Derfor er der også et fjerde punkt på listen af rekommandationer, hvor det i visse situationer anbefales at lave en transbronkial lungebiopsi på de non-fibrotisk patienter, mens evidens ikke er tydeligt nok til hverken at anbefale eller fraråde, hvorvidt samme undersøgelse bør laves blandt de fibrotiske patienter.

I det femte punkt finder man anbefaling om transbronkiale cryobiopsier, evidensen er desværre stadig meget beskeden og ikke tilstrækkelig til at anbefale hverken for eller imod brug af dette diagnostiske værktøj i begge patientgrupper. 

”En manglende anbefaling kan derfor også betyde, at vi hverken anbefaler for eller imod det, fordi der ikke er evidens nok på området endnu. Det er altså ikke fordi, vi ikke tror på, at den transbronkiale cryobiopsi kan være nyttig, det er simpelthen fordi, der ikke foreligger forskningsresultater, som vi kan vurdere effekten ud fra,” fortæller Elisabeth Bendstrup. 

Det sidste punkt, forskerne peger på, bør ifølge specialisten udelukkende benyttes, såfremt resultaterne fra de andre undersøgelsesredskaber ikke er entydige ved de ovenstående undersøgelser. 

”Sjette anbefaling er kirurgisk lungebiopsi, der først bør udføres, når alle andre muligheder er udtømte, og kun hvis patienten kan tåle indgrebet, og det har betydning for patienten at få stillet en sikker diagnose,” lyder det fra eksperten, som peger på, at man ikke overalt i verden har samme muligheder for at kunne gøre brug af de øvrige anbefalinger – og da det i nogle situationer er vigtigt at få stillet diagnosen, er den kirurgiske lungebiopsi fortsat med i anbefalingerne – som en sidste mulighed for at stille diagnosen.

Mere forskning på området

Ud over at en vejledning af åbenlyse årsager vil komme patienter, der skal igennem en diagnosticering, til gavn, mener Bendstrup også, at den internationale guideline vil sikre, at området får øget opmærksomhed i den videnskabelige verden og dermed større eksponering udadtil. 

”I 2011 kom den første retningslinje til diagnosticering af IPF. Den var enorm vigtig, fordi vi fik defineret, hvad det reelt var, vi snakkede om, når vi talte om IPF - vi fik nogle diagnostiske kriterier på tværs af landegrænser,” siger Elisabeth Bendstrup og peger på, at den slags sætter skub i forskningen, fordi man pludselig havde en fælles platform at tale ud fra og kunne sammenligne studier fra land til land. 

Derfor er forhåbningen også, at den nye retningslinje skaber en fælles platform for allergisk alveolitis, og at ensartede diagnostiske kriterier vil rykke i forhold til forskning på området.

”Antallet af publikationer om IPF er steget eksponentielt, siden en første vejledning blev publiceret. Den er sidenhen blevet opdateret to gange, så det siger lidt om, hvor meget evidens og forskning retningslinjerne har skabt. Der er kommet penge til forskning, og der er tilmed kommet to nye anti-fibrotiske behandlinger til patienter med IPF - og der er flere behandlinger, som er ved at blive afprøvet,” fortæller Bendstrup begejstret og uddyber: 

”Så snart der er behandlinger indenfor et område, er der også interesse og mulighed for sponsorat og midler fra fonde og firmaer, så man kan komme videre med forskningen. Og det er selvfølgelig det, der er forhåbningen for de patienter, der har allergisk alveolitis. Vi håber, at denne vejledning giver de samme muligheder, at det booster forskningen og dermed også mulighederne for både at få bedre diagnostiske redskaber men bestemt også for at finde bedre behandlinger – alt sammen til gavn for vores patienter.” 

Elisabeth Bendstrup pointerer samtidigt, at vejledningerne skal være med til at kvalificere den udredende diagnostik.

”Det er jo grundlaget for at vide, hvad vi snakker om, så vi kan undersøge og finde bedre behandlingsformer og hjælpe vores patienter bedst muligt,” slutter overlæge Bendstrup af.

Af hele mit hjerte håber jeg, at vi kan mødes live næste år

EASD: Tina Vilsbøll, professor og overlæge ved Steno Diabetes Center Copenhagen, er altid nærmest hyperaktiv på EASD, og hun er også her, der og alle vegne på den virtuelle kongres. Men hun har ikke samme begejstring, som hun plejer:

Dansk studie: Metformin virker via tarmen

EASD: Det har været en gåde hvordan det over 70 år gamle middel metformin egentlig opnår sin blodsukkerreducerende effekt, men nu giver ny forskning fra Steno Diabetes Center i Aarhus måske svaret.

Nyheder fra Medicinske Tidsskrifter

Hæmatologisk Tidsskrift

Propatienter