Det er sikkert for patienter med KOL at få blodtrykssænkende behandling

Dansk forskning viser, at det er sikkert for danske patienter med KOL og forhøjet blodtryk at blive behandlet for sidstnævnte – og sker det med RAS-inhibitor behandling, ser det ud som om, at der følger en lavere risiko for indlæggelseskrævende eksacerbationer med behandlingen.

Det er første gang, at sammenhængen mellem brugen af RAS-hæmmende behandlinger og risikoen for alvorlige eksacerbationer er blevet systematisk undersøgt hos patienter med svær til meget svær KOL.

Forskerholdet bag undersøgelsen blev ledet af Jens Ulrik Stæhr Jensen, professor og overlæge på Herlev og Gentofte Hospital, som i en aktiv komparator-analyse sammenlignede en type blodtryksmedicin (RASi) med en anden (thiazide) og undersøgte, hvorvidt behandlingen er tryg for patienter med KOL, og om der er større eller mindre risiko for eksacerbationer, når patienter med svær til meget svær KOL bliver behandlet med en af de to typer blodtryksmedicin, der begge er førstevalgsbehandling.

18 procents lavere risiko

”Vores forskning peger på, at der er en 18 procent lavere risiko for at få en indlæggelseskrævende forværring med KOL, hvis patienten behandles med RAS-inhibitor. Det gør os trygge i forhold til at give patienterne behandlingen, da det ser ud som om, at det fungerer godt sammen med KOL. Behandlingen er i hvert fald ikke noget, der forværrer patienternes risiko for at få en forværring af deres sygdom,” siger professoren og forklarer, at en RAS-inhibitor behandling dækker over, at renin-angiotensin-systemet (blodtryks- og væskeregulerende system) i kroppen hæmmes. Behandlingen består primært af to hovedgrupper af stoffer, der bruges i behandling af mennesker med arteriel hypertension - nemlig ACE-inhibitor og angiotensin II-receptor-blokkere. 

Den specifikke forskning er en del af en strategi fra Gentofte Lungeforskning, i hvilken man blandt andet vil undersøge, om hyppigt givne behandlinger på andre indikationer påvirker KOL-patienters prognose, og om patienterne tåler det, når de får anden medicin. Kort sagt; at kortlægge hvilke typer af medicin, der fungerer godt, og hvilke der fungerer dårligt, sammen med en KOL-sygdom.

”I denne undersøgelse har vi kigget på arteriel hypertension, der er en folkesygdom, og som mange patienter med KOL også døjer med. Rent faktisk viser vores data, at ca. 40 procent af deltagerne får behandling for forhøjet blodtryk. Derfor vil det være bekymrende, hvis patienter med KOL dårligt tåler den førstevalgsbehandling, som de får,” pointerer Stæhr Jensen og fortæller, at undersøgelsen hovedsageligt bestod af to analyser, hvor det primære enderesultat var alvorlige eksacerbationer af KOL inden for 12 måneder efter påbegyndelse af studiet eller død i samme periode.

Forskel på to førstevalgsbehandlinger

Hovedanalysen inkluderede i alt 6.058 patienter med svær til meget svær KOL og forhøjet blodtryk, hvoraf 3.029 blev behandlet med en RAS-inhibitor, mens 3.029 patienter fik bendroflumethiazid, som var det lægemiddel, der blev brugt i studiet som den aktive komparator til RAS-inhibitor.

Blandt de personer med KOL, der blev behandlet med en RAS-inhibitor, fik 498 en alvorlig forværring af KOL, mens 286 døde. Det betød at i alt 784 (25,9 procent) patienter med KOL havde en eksacerbation eller døde inden for det følgende år.

I gruppen af patienter med KOL, der fik bendroflumethiazid, oplevede 591 personer at få en eksacerbation, mens 299 døde i samme periode. Dermed oplevede i alt 890 (29,4 procent) forværring eller død inden for det følgende år.

Behandling med andre stoffer mod forhøjet blodtryk var afbalanceret mellem de to grupper, og calciumkanalblokkere var den hyppigst anvendte af disse lægemidler.

Risikoen for død efter 12 måneders opfølgning var lavere for gruppen af patienter med KOL, som fik RAS-inhibitor sammenlignet med bendroflumethiazid-gruppen (HR 0,82, 95 procent CI 0,78 til 0,95). 

”I en efterfølgende analyse fandt vi, at risikoen for en akut forværring isoleret set inden for det følgende år også var betydeligt lavere for gruppen, der blev behandlet med RAS-inhibitor end for bendroflumethiazidgruppen,” siger professoren og peger på en hazard ratio på 0,82 - et resultat der er stærkt signifikant.

Den justerede cox-analyse blev udført på den ikke-matchede population ved 12 måneders opfølgning. Denne analyse blev justeret for de samme variabler, som blev brugt til at matche i hovedanalysen. I gruppen, der ikke blev behandlet med en RAS-inhibitor, havde 6.897 (24,5 procent) patienter en forværring eller døde inden for opfølgningsperioden, mens 2.455 (22,8 procent) af patienterne, der fik en RAS-inhibitor, havde en lignende hændelse. Behandling med en RAS-inhibitor viste også i denne sammenhæng en let reduktion i risikoen for en akut eksacerbation eller død (HR 0,93, 95 procent CI 0,89 til 0,98).

Mere forskning på trapperne

Om den ene førstevalgsbehandling er bedre til behandling af patienter med KOL og arteriel hypertension end den anden, kan dog ikke udledes af forskningen.

”Det vil kræve et randomiseret kontrolleret studie, der kan bekræfte, at behandlingen reelt nedsætter patienternes risiko for at få forværringer. Det vil være næste skridt, og vi har også planer om at lave netop sådan et studie. Men indtil nu kan vi sige, at det ser ud som om, det er meget trygt at give patienter med svær KOL-sygdom en RAS inhibitor,” siger professor Stæhr Jensen og peger på, at omtalte resultater stammer fra det første, store observationelle landsdækkende registerstudie, der undersøgte virkningen af RAS-inhibitor behandling på alvorlige og moderate eksacerbationer af KOL i en ambulant kohorte i real-life med 12 måneders opfølgning.

Renin-angiotensin-systemet (RAS)

Bortset fra den velkendte rolle i blodtrykshomeostase har RAS-systemet vist sig at medvirke i patogenesen af pulmonale og ekstra pulmonale manifestationer af lungesygdomme. Mere specifikt påvirker systemet udviklingen af lungefibrose, pulmonal hypertension og skeletmuskeldysfunktion, som alle observeres ved KOL.

• Angiotensinogen omdannes til Angiotensin (Ang) I med stimulering af renin, hvorefter proteasen ACE spalter Ang I til Ang II.
• Ang II er det centrale effektormolekyle i RAS. ACE er til stede i høje koncentrationer i lungekapillærerne, og derfor er lungerne et vigtigt organ i syntesen af Ang II.
• Med stimulering af aminopeptidaser kan Ang II yderligere metaboliseres til Ang III, IV og V.
• Disse downstream-produkter af RAS har vist sig at stimulere en proinflammatorisk respons, og derfor kan RAS spille en rolle i KOL-eksacerbationer via sin indflydelse på inflammatoriske processer i luftvejene.
• Ydermere er det blevet vist, at Ang II medierer aktiviteten af fibroblaster for at øge produktionen af kollagen, hvilket spiller en vigtig rolle i patogenesen af lungefibrose.
• RAS kan også påvirke patogenesen af KOL ved stimulering af proinflammatoriske mediatorer såsom interleukin-6 (IL-6) og tumornekrosefaktor-a (TNF-a).

Forskellige observationsstudier har vist, at RAS-inhibitor behandling af patienter med KOL er associeret med lavere dødelighed af alle årsager samt myokardieinfarkt. Ydermere viser et af disse studier en lavere risiko for akutte eksacerbationer hos patienter med KOL, som bruger RAS-inhibitor, men det er uklart, om denne effekt er forårsaget af de RAS-virkende midler eller af den samtidige statinbehandling.