Én region har store problemer med kvaliteten af KOL-behandlingen

I Region Sjælland er kvaliteten af KOL-behandlingen markant dårligere end i resten af landet. Omkring 30 procent af de sjællandske patienter får ikke målt og registreret lungefunktion, ernæringsstatus og åndenød eller tjekket deres inhalationsteknik mindst én gang om året. Faktisk opfylder Region Sjælland kun 4 ud af 12 kvalitetsindikatorer i hospitalsregi.

Det fremgår af den 14. nationale årsrapport fra Dansk register for Kronisk Obstruktiv Lungesygdom (DrKOL), som dækker 2022. I årsrapporten adresserer DrKOL’s styregruppe problemet:

”Styregruppen ser med stor alvor på Region Sjælland, der for andet år i træk overordnet set performer markant dårligere end de øvrige regioner, og med ganske utilfredsstillende niveau for indikatoropfyldelse. Styregruppen anbefaler derfor, at Region Sjælland griber til handling i forhold til at forbedre og højne kvaliteten af tilbuddet til patienter med KOL – eventuelt krydret med studiebesøg på de afdelinger, der performer bedst.”

Overlæge Anders Løkke fra Lungemedicinsk afdeling på Vejle Sygehus er en del af styregruppens formandskab. Han understreger, at intentionen ikke er at pege fingre.

”Vi konstaterer, at Region Sjælland ligger lavt på kvalitetsparametrene, og vi anbefaler, at de gør noget for at højne kvaliteten. Det er andet år i træk, at regionen klarer sig dårligt på en række væsentlige indikatorer, for eksempel måling af lungefunktion og inhalationsteknik, som er meget centrale i opfølgningen af KOL-patienterne,” siger Anders Løkke.

Ressourceproblemer

DrKOL blev etableret i 2008 og inkluderer alle patienter med KOL over 30 år. Formålet med databasen er at monitorere og forbedre kvaliteten af behandling til patienter med KOL i almen praksis og på hospitalerne. Hos­pitalsafdelingerne står selv for at indberette til databasen, og manglende opfyldelse af kvalitetsindikatorer kan dække over manglende kvalitet i behandlingen eller manglende indberetning til databasen – eller en kombination.

Region Sjælland har oplyst databasens styregruppe, at de lave opfyldelsesgrader i udvalgte afdelinger skyldes ressourceproblemer og ubesatte stillinger, hvorfor registrering til databasen har været nedprioriteret. Der er store forskelle på, hvor godt de sjællandske hospitaler klarer sig. Generelt har Slagelse og Nykøbing F. høje opfyldelsesgrader, mens Holbæk og Sjællands Universitetshospital, Roskilde (SUH) ligger meget lavt.

For eksempel er det kun 31 procent af de ambulante patienter på Holbæk Sygehus og 41 procent af patienterne på SUH, som årligt får målt lungefunktion, mens andelen er 92 procent på Nykøbing F. Sygehus og 94 procent på Slagelse Sygehus.

På tilsvarende vis får kun 31 procent af patienterne på Holbæk Sygehus og 40 procent på SUH årligt tjekket deres inhalationsteknik, mens andelen er 90 procent på Nykøbing F. Sygehus og 95 procent på Slagelse Sygehus.

”Når Holbæk og SUH ligger så lavt, kan man være alvorligt bekymret for, at det ikke kun er et spørgsmål om nedprioritering af indberetning til databasen, men også af selve behandlingen. Historisk har vi set kortvarige fald på grund af implementering af nye IT-systemer, men det er ikke forklaringen her. Der synes at være et mere grundlæggende prioriteringsproblem,” siger Anders Løkke.

KOL nedprioriteres

På baggrund af rapportens resultater anbefaler styregruppen, at Region Sjælland griber til handling. Blandt andet opfordrer den til, at afdelingsledelserne ”gennemfører lokale audits for kritisk at vurdere egen praksis og klarlægge eventuelle årsager til manglende standardopfyldelse og dertil manglende indberetning”. Desuden anbefaler styregruppen, at afdelingerne tager på studiebesøg på hospitaler, der klarer sig godt.

”Det handler om at opbygge faglighed, men det handler også i høj grad om prioritering af ressourcer. Og hvis Region Sjælland ikke har ressourcerne til at prioritere KOL-området, så må man række ud efter hjælp og forsøge at råbe systemet og politikerne op, eller man må overveje at omprioritere ressourcer, så KOL-patienterne ikke må undvære vigtig behandling og opfølgning,” siger Anders Løkke.

Han pointerer, at det er en generel udfordring, at KOL bliver nedprioriteret i forhold til blandt andet lungekræft og hjerte-kar-sygdom.

”Udredning og behandling af lungekræft er en højt politisk prioriteret opgave, og hvis man har få ressourcer, så lægger man måske kræfterne der på bekostning af KOL. Det er forståeligt, for der er kontant afregning, hvis man ikke lever op til kravene i kræftpakkerne, og det bliver lynhurtigt en skandale – tag bare sagen i Aarhus. Der er slet ikke den samme folkelige og politiske interesse for KOL, hvorfor konsekvenserne ved ikke at leve op til kravene er meget mindre. Men det er desværre en meget stor og syg patientgruppe, man dermed smider under bussen,” siger Anders Løkke.

Unuancerede bemærkninger

I en kommentar til DrKOL-rapporten anerkender Region Sjælland, ”at primært to af regionens sygehuse ikke har kunnet demonstrere tilstrækkelig indikatoropfyldelse på en række procesindikatorer. Der har over en periode foregået et organisatorisk arbejde med at styrke regionens samlede lungemedicinske tilbud og gøre det mindre sårbart.”

Region Sjælland tilføjer dog også, at indikatoropfyldelsen på regionens øvrige sygehuse er på højde med resten af landet, og at resultaterne vedrørende genindlæggelser og døde generelt er sammenlignelige med resten af landet, på trods af at man ikke har efterlevet procesindikatorerne.

Der henvises her til to af rapportens meget væsentlige målindikatorer – genindlæggelse og mortalitet. Genindlæggelsesindikatoren dækker over andelen af KOL-indlæggelsesforløb på grund af akut eksacerbation, hvor der sker en genindlæggelse inden for 30 dage efter udskrivelse, og mortalitetsindikatoren dækker over andelen af indlagte patienter med KOL, som dør inden for de første 30 dage efter indlæggelsen. På disse to målindikatorer ligger Region Sjælland på niveau med de andre regioner.

”På ovenstående baggrund finder Region Sjælland styregruppens bemærkninger om generel, dårlig regional performance i behandlingen af KOL-patienter for unuancerede,” lyder den afsluttende kommentar.

Anders Løkke fastholder dog, at det er vigtigt at opfylde procesindikatorerne, selvom målindikatorerne er på niveau med resten af landet.

”Det er selvfølgelig bedre at følge genindlæggelses- og mortalitetstrenden i resten af landet end at stikke negativt ud, men trenden er jo ikke positiv. Vi har en høj og stigende mortalitet i hele landet, hvilket vi ser på med stor alvor. Derudover kan man ikke læse hele sandheden i rapportens tal. Mortalitetsindikatoren dækker kun over patienter, som dør i forbindelse med eller efter indlæggelse. Hvis patienterne dør i hjemmet uden at have været indlagt, er de ikke med i rapporten, så man kan sagtens have en høj dødelighed uden for hospitalet,” siger Anders Løkke, som dog understreger, at han ikke ved, om det er tilfældet i Region Sjælland.

Erkender problemer

I Region Sjælland har Henrik Stig Jørgensen ansvaret for lungeområdet som formand for det sundhedsfaglige råd for lungemedicin. Han er desuden lægefaglig vicedirektør på Næstved, Slagelse og Ringsted sygehuse. Henrik Stig Jørgensen erkender, at regionen har problemer med at leve op til kvalitetsstandarderne for behandling af KOL.

”Vi anerkender helt klart, at vi ikke opfylder mange af indikatorerne. Det er primært to sygehuse, som falder igennem, men omvendt er der også to sygehuse, som klarer sig fint. Det er helt klart noget, vi skal arbejde med, og det er vi allerede i gang med,” siger han.

Henrik Stig Jørgensen medgiver, at procesindikatorerne skal opfyldes, men sår samtidig tvivl om deres prædiktive værdi.

”Vi skal selvfølgelig gøre alt, hvad vi kan for at højne indikatoropfyldelsen, også på procesindikatorerne, men det er ret uklart, hvordan den enkelte procesindikator påvirker resultatindikatorer som genindlæggelse og dødelighed. Men selvfølgelig skal vi være opmærksomme på det, det anerkender vi fuldt ud.”

Ifølge Henrik Stig Jørgensen er Region Sjælland udfordret af flere ting. Dels er der generelle sociodemografiske udfordringer – regionen ligger lavt i den nationale sundhedsprofil og har flest rygere per indbygger. Dels har regionen en lav speciallægedækning, blandt andet inden for lungemedicin.

”Det er en kombination af en befolkning med udfordringer og mangel på speciallæger, at vi der gør, ikke kommer i mål med kvalitetsindikatorerne,” siger Henrik Stig Jørgensen.

Region Sjælland har som bekendt forklaret DrKOL-styregruppen, at registrering til databasen har været nedprioriteret grundet ressourceproblemer og ubesatte stillinger. Men den lave indikatoropfyldelse kan ikke kun tilskrives manglende registrering, siger Henrik Stig Jørgensen.

”Vi har i hvert fald gjort en del for at blive bedre til at indrapportere retvisende og til at bruge data fra LPR3 og Sundhedsplatformen. Der var udfordringer med at høste data direkte fra Sundhedsplatformen, men det har vi arbejdet med, og vi har holdt en workshop med Gentofte Hospital i efteråret for netop at blive bedre til at indberette valide og korrekte data. Men der er steder, hvor problemet ikke kun er manglende indberetning, men hvor målingerne simpelthen ikke er udført.”

Ressourcer går til lungekræft

Det er i langt overvejende grad Holbæk Sygehus og SUH, der klarer sig dårligt på kvalitetsparametrene. Henrik Stig Jørgensen forklarer, at Holbæk Sygehus i flere år har været udfordret af ikke at have speciallæger i lungemedicin ansat. Det er først for ganske nylig lykkedes at ansætte en lungemediciner på hospitalet. Slagelse Sygehus og SUH har forsøgt at hjælpe Holbæk Sygehus, men uden den ønskede effekt.

På SUH er problemet ikke mangel på speciallæger. Her er udfordringen, at lungemedicinerne primært varetager lungekræftbehandlingen.

”Lungekræft er et vigtigt område – måske vigtigere end KOL, fordi kræft skal behandles hurtigt for at undgå spredning. Derfor bruger lungemedicinerne på SUH mange ressourcer på at sikre målopfyldelsen inden for lungekræft og andre akutte sygdomme,” siger Henrik Stig Jørgensen. Han vil dog ikke kalde det en nedprioritering af KOL-behandlingen.

”Jeg vil hellere kalde det opprioritering af kræft. Der er megen bevågenhed på kræft fra patientforeninger og politisk hold, men også fagligt. Det er en prioritering, vi er nødt til at lave. Men det er rigtigt, at vi mangler ressourcer til at varetage KOL på et lige så højt niveau som kræft – det er det, der giver sig udslag i DrKOL-rapporten.”

Kunne I ikke trodse det politiske pres og allokere flere ressourcer til KOL?

”Det kunne jeg som vicedirektør godt beslutte, men faktum er, at vi mangler speciallæger. Der er alt for få lungemedicinere i Danmark generelt og i særdeleshed i Region Sjælland. Dels er der for få, som vil uddanne sig til lungemedicinere, dels vil mange helst arbejde i de store universitetsbyer.”

Burde I ikke gøre en større indsats for at forbedre KOL-området?

”Jeg synes, vi gør meget strategisk og strukturelt på mange fronter, men der kan også gøres mere ude hos de praktiserende læger og kommunerne med tidlig opsporing, rehabilitering og forebyggelse af rygning. Vi har mange patienter, som kommer for sent til læge, og når de så ender på sygehuset, mangler vi ressourcer. Men vi arbejder på at løfte både lungekræft- og KOL- området.”

Søsatte initiativer

Henrik Stig Jørgensen fortæller, at Region Sjælland siden 2021 har arbejdet strategisk med at forbedre behandlingen af KOL. Det har resulteret i en række initiativer, blandt andet et øget samarbejde mellem hospitalernes lungeafdelinger og afholdelse af work­shops.

I efteråret 2023 iværksatte Region Sjælland initiativet ’Bæredygtige akutsygehuse og specialer’, hvor nogle sygehuse får en såkaldt styrkeposition inden for bestemte områder. Det betyder konkret, at de medicinske specialer skal have to stærke specialeafdelinger fordelt på to sygehuse, hvoraf SUH altid vil have den ene styrkeposition. Inden for lungemedicin har Slagelse Sygehus den anden styrkeposition.

”Lungemedicinerne fra Slagelse skal ledelsesmæssigt og fagligt bidrage til, at patienterne i Holbæks optageområde bliver visiteret, undersøgt og behandlet af lægerne i Slagelse. Det bliver en kombination af, at nogle læger formentlig skal til Holbæk for at se patienter, mens andre konsultationer kan klares virtuelt eller telemedicinsk,” siger Henrik Stig Jørgensen.

Derudover, fortæller han, har Region Sjælland i 2023 indledt et projekt om bedre stratificering af henvisninger fra de praktiserende læger, hvilket skal ensarte visitationen i hele regionen. Formålet er at luge ud i de patienter, som ikke har behov for at blive fulgt i ambulatorierne for dermed at mindske presset på hospitalerne.

Endelig har Region Sjælland det seneste halvandet år haft et samarbejde med Region Hovedstaden om at lave delestillinger mellem hospitaler i de to regioner. Det har for nylig resulteret i to delestillinger mellem Rigshospitalet og Slagelse, hvor lægerne er halvdelen af tiden på hvert hospital.

”Det er vi rigtig glade for, fordi vi får øget ekspertise og flere ressourcer i regionen. Forhåbentlig kan det skabe præcedens for, at flere har lyst til at bidrage på den måde,” siger Henrik Stig Jørgensen.

Den næste DrKOL-rapport udkommer i slutningen af juni i år, og her kan man forvente en fremgang for Region Sjælland.

”Jeg forventer, at der er en forbedring på langt de fleste parametre, men der vil formentlig stadig være langt op til målopfyldelsen på 90 procent, som er standarden på mange af indikatorerne, og det vil tage lang tid, før vi er deroppe. Mange af de initiativer, vi har søsat, har et længere aftræk, og vi kan ikke løse problemerne fra den ene dag til den anden,” siger Henrik Stig Jørgensen. Der er i skrivende stund ingen planer om flere initiativer til at løfte kvaliteten af KOL-behandlingen i Region Sjælland, fortæller han.

”Nu skal vi først se effekten af de ting, vi har sat i værk, før vi søsætter nye initiativer.”

National KOL-plan

Spørger man DrKOL-styregruppen, er der brug for mere end regionale initiativer, for underbehandling af KOL er et nationalt problem. I 2022 døde 17 procent af alle patienter, som blev indlagt på grund af akut forværring, inden for 30 dage efter indlæggelsen. Det er en stigning i forhold til 2021 og 2020, hvor andelen lå på 16 procent, og standarden på ≤ 15 procent er derfor endnu en gang ikke opfyldt på landsplan. Kun Region Midtjylland lever op til standarden med en mortalitet på 14 procent. Dødeligheden er skræmmende høj, konkluderer DrKOL-styregruppen i rapporten og fortsætter: ”En forklaring herpå kan være, at der lukkes flere og flere senge, flere behandles ambulant og i kommunerne, hvorfor de, der indlægges, i tiltagende grad er de allermest syge; men reelt ved vi det ikke.”

Styregruppen anbefaler derfor, at man iværksætter en national KOL-plan, der har fokus på at knække mortalitetskurven og øge kvaliteten af den akutte behandling samt forebyggende tiltag.

”Prognosen for KOL er virkelig dårlig, men det så også meget sort ud for kræft- og hjerte-kar-området, indtil man begyndte at prioritere dem politisk og tilførte ressourcer og overvågning af, om man nåede i mål med behandlingen. Man kan sagtens flytte KOL-området, men det kræver politisk vilje,” siger Anders Løkke. Han har dog ikke forventninger om, at der venter en KOL-pakke lige om hjørnet.

”Tværtimod er man gået i den modsatte retning rent politisk og arbejdet på at skubbe behandlingen ud i almen praksis frem for at sætte den i højsædet. Den manglende politiske vilje til at gøre noget handler også om, at KOL ligger lavt i befolkningens bevidsthed. Faktum er bare, at kroniske sygdomme som KOL trækker enorme ressourcer, og man er nødt til at prioritere dem politisk. Med den udvikling, vi har, vil flere og flere overleve lungekræft og hjerte-kar-sygdomme, og det vil give et stigende antal multisyge patienter med KOL.”