Medicinrådet anbefaler middel mod RS-virus til sårbare spædbørn – men Sanofi vil ikke levere

Medicinrådet anbefaler Beyfortus (nirsevimab) som forebyggende behandling mod RS-virus (RSV) til for tidligt fødte spædbørn og spædbørn i risiko for alvorlig infektion, men det er usikkert, om og hvornår børnene får adgang til lægemidlet. Producenten Sanofi vil nemlig ikke give adgang til lægemidlet i Danmark, medmindre det anbefales til mindst to tredjedele af alle spædbørn. Beslutningen møder kritik fra overlæge i pædiatri.
Det vakte i første omgang glæde og tilfredshed hos børnelæge Marie-Louise von Linstow, da det i fredags blev offentliggjort, at Medicinrådet anbefaler nirsevimab til de mest sårbare børn.
”Det er en rigtig god nyhed, at Medicinrådet nu anbefaler nirsevimab til præmature og højrisiko-børn, fordi det er den gruppe af børn, der er i højest risiko for at få et alvorligt forløb af infektionen. Og idet behandling af RSV-infektion udelukkende er symptomatisk, er forebyggelse langt den bedste måde at reducere sygdomsbyrden på i denne gruppe,” lød det fra Marie-Louise von Linstow, overlæge i pædiatri på Rigshospitalet og formand for det infektionsmedicinske udvalg i Dansk Pædiatrisk Selskab.
Nirsevimab er et monoklonalt antistof, som gives til spædbørn forud for deres første RSV-sæson for at forebygge infektion med RSV.
Men ganske kort tid efter offentliggørelsen af anbefalingen blev der sået tvivl om, hvorvidt behandlingen overhovedet ville nå frem til de danske børn.
”Om de to grupper af spædbørn faktisk får adgang til behandling med nirsevimab; og i givet fald hvornår, er dog usikkert. Sanofi ønsker ikke at gøre det muligt at kunne købe lægemidlet i Danmark, når Medicinrådet kun anbefaler det til de spædbørn, der har den højeste risiko for at udvikle alvorlig og indlæggelseskrævende sygdom. Sanofi kræver en anbefaling til størstedelen (mindst 2 ud af 3) af alle spædbørn. Det svarer til ca. 38.000 børn om året, hvis der bliver født lige så mange børn som i 2023,” lød det i en nyhed på Medicinrådets hjemmeside.
Udmelding møder kritik
Medicinrådet har endnu ikke besluttet sig for, om også raske børn født til tiden skal have adgang til nirsevimab. Den beslutning er sat i såkaldt clock-stop, fordi Medicinrådet afventer Sundhedsstyrelsens vurdering af en vaccine til gravide som forebyggende behandling af RSV hos raske spædbørn.
Det drejer sig om den EMA-godkendte vaccine Abrysvo, som gives til gravide, hvorefter antistoffer overføres til barnet gennem moderkagen inden fødslen. Vaccinen beskytter spædbørn indtil seksmåneders-alderen mod sygdom i de nedre luftveje forårsaget af RSV.
Marie-Louise von Linstow kritiserer Sanofis beslutning om ikke at gøre nirsevimab tilgængelig for de sårbare børn.
”Min holdning til Sanofis udmelding er, at jeg finder det uetisk, såfremt danske børn i risiko for et svært forløb af RSV-infektion ikke kan få adgang til nirsevimab, hvis SST går ud med en anbefaling om maternel vaccination. Der vil være børn, som bliver født, før mødrene har fået vaccinen, eller før mødrene har nået at danne antistoffer, som overføres til barnet,” siger hun.
“Vi kan ikke lade vores beslutning om maternel vaccination versus immunisering af alle spædbørn afhænge af pres fra medicinalindustrien. SST beslutter det, som er bedst for danske børn, og hvis det så viser sig, at nirsevimab ikke bliver lanceret i Danmark, er der heldigvis et andet lignende langtidsvirkende monoklonalt antistof på vej – clesrovimab – som forventes klar til sæsonen 2026/27.”
Sanofi prioriterer andre lande
Vaccine Lead hos Sanofi, Lisbeth Bogh May, bekræfter i en mail, at producenten ikke vil give adgang til nirsevimab i Danmark med den nuværende anbefaling.
”Siden lanceringen har efterspørgslen på Beyfortus globalt været markant høj, og den hidtil usete efterspørgsel har oversteget vores forventninger. Det betyder, at lande med nationale kontrakter med et fuldt immuniseringsprogram af alle spædbørn bliver prioriteret. Vores mål er dog at sikre, at alle lande på sigt kan få adgang,” skriver hun og fortsætter:
“Det er vores ambition og håb, at alle danske spædbørn får adgang til den bedst mulige beskyttelse mod RSV, hvilket fortsat vil være muligt for den kommende sæson 2025/2026. Derfor ser vi også frem til Sundhedsstyrelsens vurdering af et kommende immuniseringsprogram for alle spædbørn i Danmark.”
På spørgsmålet om, hvorvidt Sanofi ikke har en etisk forpligtelse til at give sårbare danske spædbørn adgang til nirsevimab, lyder svaret fra Lisbeth Bogh May:
”Vi tager vores ansvar for at beskytte spædbørn mod RSV meget alvorligt og arbejder målrettet for at sikre adgang til Beyfortus i alle lande. I lande som Frankrig, Spanien og Finland er beslutninger om nationale programmer truffet i samarbejde med sundhedsmyndighederne, hvilket har muliggjort en bred implementering af Beyfortus.”
Lisbeth Bogh May lægger vægt på, at nirsevimab er designet og udviklet til at beskytte alle spædbørn gennem deres første RSV-sæson.
“Vi fortsætter derfor dialogen med de danske sundhedsmyndigheder for at understrege den dokumenterede effekt af Beyfortus og vigtigheden af en bred beskyttelse. Vores mål er, at alle spædbørn, uanset hvor de bor, skal have adgang til den bedst mulige beskyttelse mod RSV.”
Afventer Sundhedsstyrelsen
Nirsevimabs fremtid på det danske marked ser dermed ud til at afhænge af Sundhedsstyrelsens vurdering af, hvorvidt der skal indføres et nationalt vaccineprogram til gravide. Medicinsk Tidsskrift har spurgt Sundhedsstyrelsen om, hvor langt man er i processen med at vurdere vaccinen, og om styrelsen også vil tage stilling til nirsevimab.
Sundhedsstyrelsen svarer i en mail, at de forventer at offentliggøre anbefalingen inden for en måneds tid.
”I forbindelse med vores vurdering har vi også forholdt os til nirsevimab som relevant alternativ til vaccination, men den egentlige vurdering af effekt, sikkerhed og omkostningseffektivitet af nirsevimab ligger i Medicinrådet. Netop derfor har vi været repræsenteret i deres fagudvalg og de i vores arbejdsgruppe mhp. at sikre fælles forståelse af dokumentationsgrundlaget.”
Medicinsk Tidsskrift har også spurgt Medicinrådet, om hvorfor rådet ikke har anbefalet nirsevimab til raske børn, som af forskellige årsager ikke får gavn af den maternelle vaccine. Og om Sundhedsstyrelsens vurdering af vaccinen får betydning for Medicinrådets anbefaling af nirsevimab til raske børn. Men Medicinrådet er ikke vendt tilbage inden deadline.
Effektivt hos børn født til termin
Medicinrådets anbefaling af nirsevimab er baseret på seks randomiserede studier og et systematisk review, og vurderingen er inddelt i forskellige populationer.
For spædbørn født til termin eller sent præmaturt (i graviditetsuge 35 eller senere) er nirsevimab vurderet over for placebo i to randomiserede studier. De viser samlet, at nirsevimab reducerer forekomsten af lægetilsete RSV-infektioner (relativ risiko 0,22; 95 % CI: 0,14-0,36) og hospitalsindlæggelser som følge af RSV-infektion (relativ risiko 0,20; 95% CI 0,11-0,34).
Nirsevimab versus Abrysvo
Medicinrådet har også vurderet nirsevimab over for Abrysvo hos spædbørn, som er født til termin eller sent præmaturt. Vurderingen er baseret på en netværksmetaanalyse, hvor der indgår to placebokontrollerede studier af nirsevimab og ét placebokontrolleret studie af Abrysvo. Analysen kompliceres af, at de gravide i Abrysvo-studiet blev vaccineret ved graviditetsuge 24 eller senere, mens senere resultater har vist, at effekten af vaccinen er mindre hos spædbørn født af kvinder, der blev vaccineret mellem uge 24 og 28 sammenlignet med senere i graviditeten.
Medicinrådet mener, at effekten af Abrysvo er underestimeret, hvis man inddrager den fulde population i analysen. Rådet har derfor lavet to analyser: én baseret på populationen af spædbørn født af kvinder, som blev vaccineret ved uge 28 eller senere, og én baseret på spædbørn født af kvinder, som blev vaccineret ved uge 24 eller senere.
For effektmålet lægetilsete RSV-infektioner i de nedre luftveje viser Medicinrådets analyse, at effekten af nirsevimab og Abrysvo er sammenlignelig, når man kun inddrager resultater for spædbørn født af kvinder, som blev vaccineret ved graviditetsuge 28 eller senere (relativ risiko, nirsevimab vs. Abrysvo, 0,934; 95 % CI: 0,465-1,875).
Inddrager man den samlede population i Abrysvo-studiet i analysen, er nirsevimab tilsyneladende mere effektiv end Abrysvo til at forebygge lægetilsete RSV-infektioner i de nedre luftveje, om end forskellen ikke er statistisk signifikant (relativ risiko 0,583; 95 % CI: 0,312-1089).
I analysen af hospitalsindlæggelser har Medicinrådet inddraget den fulde population af spædbørn i Abrysvo-studiet. Den viser, at nirsevimab forebygger flere hospitalsindlæggelser end Abrysvo, men igen er forskellen ikke statistisk signifikant (relativ risiko 0,453; 95 % CI: 0,204-1,005).
Effekt hos sårbare børn
I en tredje analyse har Medicinrådet vurderet effekten af nirsevimab over for placebo hos præmature spædbørn. Analysen viser, at nirsevimab effektivt reducerer forekomsten af lægetilsete RSV-infektioner (relativ risiko 0,27; 95 % CI: 0,17-0,44) og hospitalsindlæggelser som følge af RSV-infektion (relativ risiko 0,21; 95 % CI: 0,12-0,40).
Endelig har Medicinrådet vurderet effekten af nirsevimab over for det konkurrerende antistof palivizumab hos børn i særlig risiko for et alvorligt forløb med RSV-infektion. Palivizumab har været godkendt af EMA og markedsført i Danmark siden 1999. Det gives i dag udelukkende til spædbørn med høj risiko for alvorlige forløb med RSV, men behandlingen kræver månedlige injektioner gennem hele vintersæsonen, hvorimod nirsevimab kun gives én gang. De to lægemidler er kun undersøgt over for hinanden til højrisiko-børn i et mindre sikkerhedsstudie, og effekten af nirsevimab er ikke undersøgt yderligere i populationen. Men Medicinrådet vurderer det ”sandsynligt, at nirsevimab ikke har en dårligere effekt end palivizumab til denne subpopulation, og vurderer, at nirsevimab kan erstatte palivizumab til disse patienter.”
”Jeg forventer, at nirsevimab vil udfase palivizumab, men først og fremmest skal nirsevimab jo være tilgængeligt i Danmark. Jeg håber, at firmaet beslutter sig for at prioritere levering af nirsevimab til de patienter, der er i høj risiko,” siger børnelæge Marie-Louise von Linstow.
Normale tilstande
RSV – eller respiratorisk syncytialvirus – kommer i årlige epidemier i vinterhalvåret. Et dansk populationsstudie fra 2012 viste, at 2,8 procent af børn indlægges med RSV mindst én gang før toårsalderen.
I coronanedlukningssæsonen 2020/21 blev kun tre børn indlagt som følge af RSV, men i 2021/22 eksploderede indlæggelsestallet til 1.586 blandt børn i 0- til 5-måneders-alderen og 373 i 6-11-måneders-alderen. I 2023/24 var antallet af indlæggelser faldet til 1.098 blandt børn i 0-5-måneders-alderen og 304 i 6-11-måneders-alderen, og i den nuværende 2024/25-sæson er man tilbage på et niveau, som kan sammenlignes med tiden før coronapandemien, fortæller Marie-Louise von Linstow.
”Denne sæson er nok den første helt normale sæson efter nedlukningen, dels fordi den først begyndte til vinter, og dels fordi vi har færre indlagte. Efter nedlukningen havde vi tre kæmpe bølger af RSV, som begyndte om sommeren. Men nu er vi heldigvis tilbage ved normale tilstande,” siger hun.