GINAs 2025-rapport fastholder den todelte behandlingsmodel

Den seneste rapport og anbefaling fra Global Initiative for Asthma (GINA) byder ikke på ændringer, der kommer til at ryste astmaverdenen. Alligevel peger GINA på områder, der bør være et bedre og øget fokus på. Professor Charlotte Ulrik mener, at der er et opbrud på vej i forhold til de kriterier, som giver adgang til biologisk medicin. 

På trods af at 2025 rapporten ikke sender rystelser igennem astmaverdenen, er der dog flere nedslagspunkter, der er værd at sætte fokus på, ikke mindst biomarkører og det, at der bør være et øget fokus på netop disse i udredningen af patienter med astma – også blandt dem, der ikke er ramt af svær sygdom.

GINA skriver blandt andet, at oplysninger om type 2-markørers rolle i diagnosticering, vurdering og håndtering af astma er blevet samlet i et appendiks. Her understreges det, at i den kliniske behandling af astma er de mest nyttige og mest anvendte biomarkører dem, de afspejler type 2-luftvejsinflammation og allergi, nemlig blodeosinofile, FeNO og IgE. Samtidigt peger GINA på, at disse biomarkører spiller rolle i at diagnosticere patienterne og finde deres fænotype samt forudsige patientens prognose og behandlingsrespons ved astma.

Og selvom de fleste astmapatienter diagnosticeres, behandles og følges i almen praksis, er det yderst sjældent en del af repertoiret, at egen læge benytter sig af T2 biomarkører i undersøgelse af astmapatienten.

”Når man som læge ser astmapatienter, er der er ingen tvivl om, at det er vigtigt at være opmærksom på niveauet af både blodeosinofile og NO. FeNO kan måles på fem minutter, mens det kræver en blodprøve at måle niveauet af blodeosinofile,” siger Charlotte Ulrik, professor i medicinske lungesygdomme ved Københavns Universitet og overlæge på Lungemedicinsk Afdeling ved Hvidovre Hospital.

Charlotte Ulrik peger samtidig på vigtigheden af biomarkører, der også kan afsløre, hvorvidt en patient har øget risiko for at få eksacerbationer.

FeNO i almen praksis

Derfor advokerer Charlotte Ulrik også for, at de praktiserende læger får mulighed for at måle FeNO, som kan udføres nemt og hurtigt – også i regi hos egen læge.

”FeNO vil være nemmest af implementere ude i almen praksis, men det vil naturligvis kræve, at lægerne bliver kompenseret for opgaven,” siger professor Ulrik og fortsætter:

”Forsker og professor David Price, der selv har baggrund som praktiserende læge, har i et studie vist, at måling af niveauet af FeNO hos egen læge var en god markør for, hvorvidt en patient med luftvejssymptomer vil respondere på inhalationssteroid. I Storbritannien bliver lægerne kompenseret for at måle FeNO, og det synes jeg bestemt er noget, man også burde overveje herhjemme.”

Todelt model fastholdes

En anden pointe, der noteres i GINA 2025 rapporten, er, at der fortsat holdes fast i den todelte behandlingsmodel med fem behandlingstrin, som GINA har sværget til i en årrække.

På trin et til to anbefales en anti-inflammatorisk reliever med ICS-formoterol ved behov, og på trin tre anbefales lavdosis vedligeholdelsesbehandling med ICS-formoterol og samme inhalator som anfaldsmedicin. Trin fire ligner trin tre, men med medium dosis ICS i fast kombination med formoterol. Slutteligt anbefaler trin fem en tillægsbehandling med LAMA ud over trin fire-behandlingen samt en henvisning til en astmaspecialist. Det er ifølge GINA vigtigt, at en speciallæge vurderer patientens fænotype samt overveje en tillægsbehandling med højdosis inhalationssteroid-formoterol i en periode på tre til seks måneder. Derudover kan specialisten afgøre, om en biologisk behandling kan komme på tale.

Selv om spor ét med en ICS-formoterol anti-inflammatorisk reliever er det foretrukne behandlingsspor, fastholdes den todelte model ifølge GINA, fordi der er ringe adgang til kombinationen ICS-formoterol i de fleste lav- og mellemindkomstlande.

Også herhjemme tages der afsæt i den todelte model – på trods af at behovsbehandling alene med ICS-formoterol – og altså ingen samtidig fast forebyggende behandling – ikke er en godkendt indikation i Danmark.

”Hvis man alene sætte en astmapatient i behandling med ICS-formoterol efter behov og ikke samtidig ordinerer fast forebyggende behandling, så må det klassificeres som off-label brug, da det ikke er godkendt. Men tager patienten fast forebyggende behandling, eksempelvis med et sug ICS-formoterol morgen og aften plus et sug af samme inhalator ved behov, så er det ok,” siger Charlotte Ulrik, som dog understreger, at der ikke er de store forskellige i de anbefalinger, som Dansk Lungemedicinsk Selskab (DLS) og GINA kommer med.

”Selvfølgelig er der nuanceforskelle, men grundlæggende er der ikke så stor forskel mellem anbefalingerne. Alle er meget enige om, at der fra starten af sygdomsforløbet skal gives inhalationssteroid – og at man ikke nøjes med at give SABA, som man gjorde før i tiden. Men det tager tid at implementere den slags bredt, blandt andet fordi patienterne i meget stort omfang ses af læger fra andre specialer,” siger Charlotte Ulrik og minder om, at den primære astmabehandling tidligere ofte bestod af anfaldsmedicin, uden at der blev givet behandling rettet mod den tilgrundliggende inflammation i luftvejene.

Ifølge Charlotte Ulrik vil der ske flere ’opbrud’ i den måde, astma behandles fremover – også inden for en overskuelig fremtid.

Grænser for biologisk behandling er i opbrud

”For nogle år siden stoppede blandt andet GINA med at anbefale brug af højdosis ICS på trin fire og trin fem i en begrænset periode, og det skyldes, at man er blevet opmærksom på de risici, der er ved behandlingen, ligesom effekten oftest er meget begrænset. Men hvis alternativet er at give gentagne prednisolonkure, så vil vi hellere forsøge højdosis inhalationssteroid i en periode. Så der vil være nogle patienter, som stadigvæk får højdosis inhalationssteroid, men langt de fleste patienter vil med stor sandsynlighed ikke have effekt og bør derfor trappes ned,” forklarer Charlotte Ulrik og peger på, at der for indeværende foregår et arbejde for at flytte grænserne for, hvornår patienter kan komme i betragtning til biologisk behandling.

”Som det ser ud nu, skal patienten enten være i højdosis inhalationssteroid og trods dette have gentagne eksacerbationer eller være i prednisolonbehandling mere end 50 procent af tiden, inden der kan gøres overvejelser om biologisk behandling. Det er også et af de kriterier, Medicinrådet foreskriver, inden et biologisk præparat kan udskrives,” siger Charlotte Ulrik og fortsætter:

”Men der er ingen tvivl om, at det vil komme til at flytte sig de kommende år, således at det allerede, når patienten nærmer sig den høje dosis ICS, bør overvejes, om patienten kan være kandidat til en biologisk behandling. For der er ingen tvivl om, at det – med den viden vi har – har langt, langt færre bivirkninger.”

I et studie fra Nordstar viser skandinaviske forskere, at hvis patienter er i højdosis eller meget høj dosis inhalationssteroid, så er der en højere forekomst af osteoporose, katarakt og hjertesygdom. Andre undersøgelser bakker op om resultaterne og peger også på, at bivirkninger ved inhalationssteroid i høje og meget høje doser svarer til det, man ser ved brug af OCS, men dog i en noget mindre grad.

”Det var den viden, der i sin tid var med til at flytte højdosis inhalationssteroid ud af trin fire i GINA anbefalingerne,” lyder det fra Charlotte Ulrik.