250 læger baner vejen for ultralydsundersøgelser i almen praksis
Ultralydsscanninger bliver indtil videre benyttet blandt 15 procent af praktiserende læger i Danmark. Men ikke alle læger er overbeviste om, at det er rette vej at gå. Nu skal et nyt forskningsprojekt afdække, hvornår det giver mening for praktiserende læger at anvende ultralyd - uden at det medfører større arbejdspres eller faglig usikkerhed.
Ultralydsundersøgelser vil i stigende grad blive anvendt inden for almen praksis til at forbedre diagnostik og afkorte patientforløb. Men det er centralt, at scanningerne afgrænses til undersøgelser, der er hensigtsmæssige og rammesat til almen praksis, og at scanningerne har en positiv betydning for patientforløbet.
Sådan lyder budskabet fra lektor, seniorforsker, læge og ph.d. Camilla Aakjær Andersen fra Center for Almen Medicin ved Aalborg Universitet. Hun har skrevet afhandling om ultralydsundersøgelser i almen praksis og er også del af Dansk Almenmedicinsk Ultralyds Selskab (DAUS). Hun er som del af et forskningsprojekt ved at køre 250 læger i stilling til at bruge værktøjet over hele landet. Forskningsprojektet skal belyse, hvilke ultralydsscanninger almen praksis kan løfte, og hvilke man bør overlade til det specialiserede sundhedsvæsen. Og det er vigtigt for Camilla Aakjær Andersen at understrege, at brugen af ultralydsscanninger i almen praksis adskiller sig fra de udførlige ultralydsundersøgelser som udføres af specialister på hospitalerne.
”Ultralyd i almen praksis skal være til fokuserede problemstillinger. Til at be- eller afkræfte simple og relevante kliniske problemstillinger, såsom at finde ud af om patienten har galdesten, resturin efter vandladning. De mere udførlige undersøgelser passer dårligt ind i dansk almen praksis, som det er nu. Dels er det svært at opnå og fastholde scanningskompetencen inden for sådanne undersøgelser, og dels er det tidskrævende undersøgelser. Vi ved til gengæld, at fokuserende undersøgelser kan udføres med en høj præcision og inden for en acceptabel tidsramme. Men jo mere udforskende man bliver, jo mere stiger risikoen for at tage fejl og fejldiagnosticere,” siger Camilla Aakjær Andersen.
Janni Kristensen er praktiserende læge i Sæby og en af de 250 læger, der indgår i forskningsprojektet. Første skridt er et obligatorisk basiskursus, som hun skal på om nogle måneder. Hun har lånt en scanner af et firma og er allerede i gang med at bruge den i sin klinik, indtil videre mest til blærescanninger og til gravide.
”Det her bliver en del af fremtiden, tror jeg. Og når der er mulighed for at tage et honorar, giver det mening,” siger hun.
Arbejdsglæde og tilfredshed
PLO og Danske Regioner har banet vejen for projektet ved som del af OK22 at tildele de 250 praktiserende læger en særlig faktureringskode, de kan benytte efter at have været på kursus. Det har hidtil været i hvert fald én mulig grund til, at blot omtrent 15 procent af danske almenpraksisklinikker har et ultralydsapparat stående: Det har ikke været muligt at fakturere for brug af teknologien, der trods faldende priser stadig koster omtrent 125.000 kroner. Det er en forudsætning for at deltage i forskningsprojektet, at man har købt, lejet eller lånt sig til teknologien.
”Som det er lige nu, er det noget, jeg gør, fordi det fagligt er meningsfuldt, men indtil videre får vi nul kroner for at scanne,” siger professor og praktiserende læge Martin Bach Jensen, der har haft et ultralydsapparat i ti år. Martin Bach Jensen er professor ved Center for Almen Medicin ved Aalborg Universitet, hvor brugen af ultralyd er et højt prioriteret forskningsområde. Han omtaler introduktionen af værktøjet som en rejse, almen praksis er på.
”Vores forskning bekræfter, at det bringer arbejdsglæde for alment praktiserende læger, at de har det ekstra værktøj i hverdagen til at udrede patienterne,” siger han og tilføjer:
”Det, vi uddanner i, er såkaldte point-of-care scanninger, altså afgrænsede scanninger i forbindelse med den almindelige undersøgelse af patienten, og som indgår i den samlede kliniske vurdering af patienten. Dette er noget andet end specialisternes udførlige scanninger,” understreger også Martin Bach Jensen.
Læringsmæssige udfordringer
De deltagende læger i det aktuelle projekt får et basiskursus i ultralyd arrangeret af PLO-E. 50 af dem er i gang, de sidste 200, heriblandt Janni Kristensen, afventer fortsat at komme på kursus. Men for mange af dem vil det være genopfriskning af det, de har lært under hoveduddannelsen, forklarer Camilla Aakjær Andersen. Nu om stunder bruger man ultralydsapparater inden for en lang række specialer. Ældre praktiserende læger har mest stiftet bekendtskab med teknologien på en gynækologisk afdeling, mens yngre læger også har brugt scanneren i akutmodtagelsen, skadestuen og på medicinsk afdeling.
”De fleste læger kan godt se, at det kan have en plads. At det kan forbedre diagnostikken i almen praksis. Bekymringen går på økonomien, tiden - og om de kan blive gode nok? Der er også nogle læringsmæssige udfordringer, når man som praktiserende læge skal lære at scanne. For det første er muligheden for kontinuerlig supervision begrænset. Man sidder ofte alene i en almen praksis. Der er ingen ældre overlæge nede ad gangen, som du lige kan spørge til råds. For det andet er patienter mindre udtalt syge, og det udfordrer evnen til at lære at se og genkende patologi på ultralyd,” siger Camilla Aakjær Andersen.
Plads og tid
Janni Kristensen gør sig da også visse bekymringer, inden hun skal på kursus i at bruge ultralydsscanneren:
”Vi har travlt i forvejen. Vil det her tage for meget tid? Vil mere have mere, sådan at patienterne hele tiden vil forvente, at jeg skal kunne lave nye undersøgelser, som man ellers mest laver på hospitalerne,” siger hun.
Det er heller ikke alle patienter, som ses i almen praksis, der præsenterer problemstillinger, som skal undersøges nærmere med ultralyd, understreger Camilla Aakjær Andersen.
”Sammen med det generelle tidspres i almen praksis, udfordrer det muligheden for at øve sig. Man får ikke oparbejdet en rutine nemt. Et uddannelsestilbud til alment praktiserende læger skal skrues sammen, så der er oplæring og supervision over tid. Det tilbud har manglet indtil nu, og det er afgørende,” siger hun. Hun har i sin forskning vist, at Danmark er bagud i forhold til en række lignende lande, når det kommer til brug af ultralydsscanninger i almen praksis. Brugen varierer mellem lande afhængig af organiseringen af sundhedsvæsnet og de praktiserende lægers opgaver og uddannelse. Men nu vejrer i hvert fald miljøet omkring Center for Almen Praksis ved Aalborg Universitet morgenluft.
DAUS og Center for Almen Medicin ved Aalborg Universitet har ifølge Camilla Aakjær Andersen brugt flere år på at indhente et vidensgrundlag, undervisere, rammer og retningslinjer. Graviditeter uden for livmoderen, korrekt placering af spiral, hydronefrose, pleuraeffusion er blandt de scanninger, som indgår i projekter, og som er beskrevet i actioncards. Alle praktiserende læger, som indgår i projektet, vil deltage i et tremåneders ultralydskursus, hvor de modtager løbende supervision og feedback dels gennem træning på kursusdagene, dels gennem hjemmearbejde i klinikken, som de indsender til bedømmelse. De første 50 læger, som har været på kursus, er ifølge forskeren blevet dygtige til at scanne, og de er virkelig glade for at tage apparaturet i brug. Men hun erkender også, at de 250 læger i forskningsprojektet udgør first-movers på samme måde som de knap 15 procent af praktiserende læger på landsplan, der allerede har udstyret stående og i brug.
Overdiagnosticering og ulighed
Praktiserende læge Frank Andersen fra Amagercentrets Læger er en af de øvrige 85 procent. Han kan sagtens se en række potentielle gevinster ved at have egen ultralydsscanner. Men også han er i tvivl, om han kan vedligeholde kompetencerne.
”Derudover er jeg ikke helt overbevist om, hvor ofte scanninger vil medføre en ændret behandlingsmæssig konsekvens, eller om de blot vil bekræfte en mistanke, som jeg i forvejen havde. I andre tilfælde vil jeg finde noget, der vil føre til henvisninger uden grund og dermed overdiagnostik,” siger Frank Andersen. Han understreger samtidig, at han sagtens kan se for sig, at muligheden for ultralydsscanning også vil give glæde hos patienterne og en øget faglig tilfredsstillelse.
Niels Dreisler, der er læge i Brøndby og medlem af PLO-Hovedstadens bestyrelse er skeptisk over for, om et fremtidigt honorar vil kunne dække anskaffelse, tid, drift og vedligehold. Samtidig påpeger han en risiko for en skævhed, der kan opstå:
”Vi har en lille bid af alle specialer i almen praksis, og det er umuligt at opnå stor rutine i alle områder af ultralyd. På grund af den dårlige økonomi og den sjældne brug er det heller ikke noget, som solopraksis vil kunne tage i brug i samme grad som større fællesskabspraksisser. Nogle typer praksis vil således i højere grad kunne tilbyde ultralyd, hvilket skaber en ulighed i almen praksis, som vi ikke har haft i samme grad tidligere,” siger Niels Dreisler.
Mere lys til området
Camilla Aakjær Andersen udfører forskningsprojektet for at tilføre mere lys til området, så dem, der lige nu er i tvivl, kan blive afklarede på et endnu mere oplyst grundlag.
”Mange af de spørgsmål, som de øvrige 85 procent, sidder med, håber vi at besvare med det her forskningsprojekt. Forskningsprojektet bidrager med mere sikkerhed og evidens på området, som lægerne, og især de øvrige 85 procent, gerne vil have,” siger hun.
Praktiserende læge og professor Martin Bach Jensen supplerer:
”Forventningen er, at mange praktiserende læger vil lade sig efteruddanne i brug af ultralyd, og at det kommer til at være en del af speciallægeuddannelsen. Efterhånden som nye læger kommer til, vil det således blive noget, alle mestrer på et eller andet niveau, på samme måde som at alle kan bruge et stetoskop. I en overgangsperiode vil der så være nogle, der ikke kan scanne og måske heller ikke ønsker at lære det. Hvordan den endelige implementering bliver, ved vi dog ikke, da det i høj grad vil være op til overenskomstens parter,” siger Martin Bach Jensen
Aflastning af sekundær sektor
Dansk Ultralyd Diagnostisk Selskab (DUDS) og Dansk Radiologisk Selskab (DRS) har allerede i 2018 udtrykt, at ultralydsscanning udført af læger i egen praksis kan bidrage til et bedre patientforløb ved en hurtigere afklaring af en række kliniske tilstande. Ole Graumann er professor, ledende radiologisk overlæge på OUH og formand for Dansk Ultralydsselskab (DUDS) og udtrykker sig fortsat i positive vendinger.
”Klinisk ultralyd i almen praksis, hvor der scannes efter simple problemstillinger, er absolut til gavn patienterne, og det kan aflaste sekundærsektoren - primært de billeddiagnostiske afdelinger. Klinisk ultralyd kan være svært at lære og kan i forkerte hænder, og typisk grundet manglende kompetencer, få uheldige konsekvenser for patienterne. Man skal med andre ord kende sine egne begrænsninger. Derfor kræver klinisk ultralyd enighed om afgrænset diagnostisk område, uddannelse og efteruddannelse, korrekt udstyr og løbende innovation og forskning,” siger Ole Graumann og tilføjer:
”Jeg har været så heldig fra starten af implementeringen af klinisk ultralyd i almen praksis at arbejde tæt sammen med de praktiserende læger. Det er en meget dedikeret faglig gruppe læger, som er godt organiseret.”
Forskningsprojektet har været i gang siden efteråret 2022 og kører frem til sommeren 2024.
Artiklen har været bragt i Medicinske Tidsskrifters managasin til almen praksis i februar 2023