Kristian Lunds blog

Medicinsk Tidsskrift

-først med nyheder om ny medicin

Om os | Om nyhedsbrevene | Annoncer | Betingelser

"Vi har argumenteret for, at nyrepopulationen skulle behandles med SGLT-2-hæmmere, men hidtil har disse argumenter hvilet på sekundære endepunkter og forventet efterbevilling fra de kardiovaskulære outcome-studier. Nu har vi fået studiet, der viser, at den altså er god nok," siger Peter Rossing.

Gennembrud i behandling af diabetespatienter med kronisk nyresygdom

SGLT-2-hæmmeren Invokana (canagliflozin) har overbevisende effekt som nyrebeskyttende behandling for patienter med kronisk nyresygdom og type 2-diabetes. Det viser de endelige resultater fra det store CREDENCE-studie, der blev præsenteret på ISN’s verdenskongres i Melbourne i nat dansk tid.

Invokana bør derfor foretrækkes som behandling til de 30-40 procent af patienterne med type 2-diabetes, der har nyresygdom, lyder det fra professor Peter Rossing, der overværede præsentationen.

I nat dansk tid kunne forskere bag det længe ventede CREDENCE-studie løfte sløret for et gennembrud i behandlingen af patienter med kronisk nyresygdom og type 2-diabetes. Det skete på det internationale selskab for nyresygdommes verdenskongres (ISN) i Melbourne, hvor resultaterne fra det store III-studie blev fremlagt til lyden af klapsalver.

Resultaterne blev samtidig offentliggjort i New England Journal of Medicine.

Studiet viste, at SGLT-2-hæmmeren Invokana (canagliflozin) har nyrebeskyttende effekt hos patienter med kronisk nyresygdom (forhøjet urin-albumin) og type 2-diabetes.

CREDENCE er det første studie, der har været designet til at undersøge, om SGLT-2-hæmmere kan forhindre progression til nyresvigt (og dermed behov for dialyse eller nyretransplantation) hos patienter med kronisk nyresygdom og type 2-diabetes. Professor og forskningsleder ved Steno Diabetes Center Copenhagen (SDCC), Peter Rossing, var én af mange eksperter, som med stor spænding havde ventet på resultaterne fra CREDENCE.

Resultaterne var værd at vente på, siger han, da Medicinsk Tidsskrift fanger ham over en Skype-forbindelse kl. 02.15 i Melbourne natten til mandag.

"Det her er en stor sensation for patienter med type 2-diabetes og kronisk nyresygdom. Vi har argumenteret for, at nyrepopulationen skulle behandles med SGLT-2-hæmmere, men hidtil har disse argumenter hvilet på sekundære endepunkter og forventet efterbevilling fra de kardiovaskulære outcome-studier. Nu har vi fået studiet, der viser, at den altså er god nok," siger Peter Rossing og tilføjer:

"I dag må vi ikke starte behandling med SGLT-2-hæmmere, hvis patienten har en nyrefunktion under 60. Det må ændre sig i guidelines, når resultaterne fra CREDENCE bliver behandlet af myndighederne – i hvert fald for patienter med albuminuri."

Peter Rossing forventer, at ændringerne i guidelines træder i kraft inden for det næste år, men i praksis kan ændringerne meget vel indfinde sig langt hurtigere, vurderer han.

Mange mislykkede forsøg

Nyresygdom er en alvorlig komplikation til type 2-diabetes, som patienterne tidligere døde af allerede fem-seks år efter diagnosetidspunktet. Behandlingen af nyresygdom er de senere år forbedret betydeligt takket være blodsukkersænkende præparater, blodtryks- og lipidregulerende præparater og livsstilsinterventioner. Men der har reelt ikke været et egentligt gennembrud i behandlingen til målgruppen, siden studierne med angiotensin receptor-blokkerne RENAAL (losartan) og IDNT (irbesartan), blev publiceret tilbage i 2001. Der har til gengæld været en del studier, der er blevet stoppet før tid, eller som er blevet gennemført uden positiv effekt på nyrernes virkningsmekanisme.

"Det er knap 20 år siden, at vi har set positive effekter på nyrebeskyttelse i et endepunktsstudie. Nyresygdom rammer 30-40 procent af patienterne med type 2-diabetes, hvorfor det har rigtig stor betydning, at behandlingen til nyrepopulationen nu udvikler sig positivt," siger Peter Rossing.

Mistanke om bivirkninger

I forbindelse med præsentationen af resultaterne fra CREDENCE har Invokanas bivirkningsprofil været i fokus. Det har den, fordi CANVAS-studiet, der testede den kardiovaskulære sikkerhed af Invokana over for placebo hos type 2-diabeteespatienter med etableret hjertekarsygdom, viste, at patienterne i Invokana-armen havde øget risiko for fraktioner og benamputationer. Bivirkninger som især patienter med diabetisk nyresygdom er i risiko for at få.

"Sammenlignet med de kardiovaskulære outcome-studier er populationen i CREDENCE mere syge. Derfor er det meget glædeligt at se, at problemerne med fraktioner og amputationer ikke kan genfindes i CREDENCE," siger Peter Rossing og tilføjer:

"Resultaterne fra CANVAS bliver tilgængelige, imens CREDENCE fortsat er aktivt. Det resulterer i, at setuppet i CREDENCE ændres således, at alle patienter får foretaget fodundersøgelser, og hvis de får fodsår, indstilles behandlingen med Invokana. Det tyder på, at det er en god ide at indføre et princip om at være omhyggelig med fødder ved brug af Invokana til risikopatienter."

Problemer med amputationer er ikke blevet registreret i de to andre kardiovaskulære outcome-studier med SGLT-2-hæmmere, EMPAREG- og DECLARE-studiet.

I efteråret sidste år udkom ADA og EASD med en konsensusrapport. Heri fremhæves Jardiance som førstevalg blandt gruppen af SGLT-2-hæmmere, da Jardiance har vist bedre effekt på hjertekarsygdom, mens der er set flere bivirkninger ved Invokana. I den nyeste behandlingsvejledning fra DES/DSAM tildeles Jardiance samme position med henvisning til CANVAS-studiet.

"Jeg tænker, at de to præparater fremadrettet bliver sidestillet. Og på indikationen nyresygdom, er der med CREDENCE belæg for at sige, at Invokana bør foretrækkes frem for de resterende SGLT-2-hæmmere, da man her med større sikkerhed kan sige, at risikoen for kronisk nyresvigt reduceres," siger Peter Rossing.

Mere i vente

De tre kardiovaskulære outcome-studier med SGLT-2-hæmmere (EMPAREG-, DECLARE- og CANVAS-studiet) har som sekundære endepunkter alle vist god effekt på nyresygdom ved type 2-diabetes. Det er således, ifølge Peter Rossing, slet ikke usandsynligt, at der er tale om en klasseeffekt. Det ved vi imidlertid først, når de pågående studier af den nyrebeskyttende effekt af SGLT-2-hæmmerne Forxiga (dapagliflozin) og Jardiance (empagliflozin) er afsluttet.

"Da de tre stoffer har vist sammenlignelige effekter på bl.a. hjertesvigt, albuminuri og eGFR, vil jeg tro, at vi kan forvente en klasseeffekt i forhold til nyrebeskyttelse. Men indtil vi med sikkerhed kan konkludere, at det forholder sig sådan, så er Invokana at foretrække til nyrepopulationen," siger Peter Rossing

CREDENCE er et randomiseret, dobbeltblindet, placebokontrolleret fase III-studie, der har undersøgt effekt og sikkerhed af Invokana versus placebo i tillæg til standardbehandling blandt 4.401 patienter med type 2-diabetes og kronisk nyresygdom i stadium to eller tre. Patienterne var i behandling med ACE-hæmmere eller angiotensin II-receptorblokkere (ARB). Studiets sammensatte primære endepunkt var risiko for terminal nyreinsufficiens, fordobling af serum-kreatinin, samt nyre- eller hjerterelaterede dødsfald.

I august 2018 blev CREDENCE stoppet af en uafhængig dataovervågningskomité, da studiet havde nået de præspecificerede kriterier for det primære endepunkt et år før tid. Og i marts i år annoncerede Janssen i en pressemeddelelse, at firmaet havde anmodet FDA om udvidelse af Invokanas indikation, så midlet fremover kunne udskrives alene med nyrebeskyttelse for øje. Samlet set har disse begivenheder indikeret, at patienter med kronisk nyresygdom og type 2-diabetes havde et gennembrud i vente.

I Danmark er det Mundipharma, der har markedsføringstilladelsen til Invokana. Senere i dag afholder firmaet et virtuelt pressemøde, hvor resultaterne af CREDENCE debatteres af eksperter.

Nyheder fra Medicinske Tidsskrifter

Hæmatologisk Tidsskrift

Propatienter