Peter Rossing: Nyrebeskyttende lægemidler ser ud til at opnå maksimal effekt i kombination

RAS-hæmmere, GLP 1-RA, SGLT2-hæmmere og aldosteron-hæmmere som finerenon  ser ud til at ramme forskellige fysiologiske og nyrebeskyttende mekanismer og kan i kombination opnå optimal effekt, siger professor Peter Rossing. 

Studiet CONFIDENCE har tidligere vist, at SGLT2-hæmmeren empagliflozin og aldosteron-hæmmeren finerenon virker bedre i kombination end hver for sig til at reducere albuminuri hos patienter med type 2-diabetes og kronisk nyresygdom. En ny post hoc-analyse peger endvidere på, at denne effekt var uafhængig af, om patienterne i forvejen var i behandling med en GLP1-receptoragonist (GLP1-RA).

Studiet og post hoc-analysen er en del af den voksende evidens, som peger på, at GLP-1-RA, SGLT-2-hæmmere og finerenon samt RAS-hæmmere virker uafhængigt af hinanden og opnår bedst effekt i kombination med hinanden, vurderer Peter Rossing.

”Samlet set tyder studierne på, at hvis man kombinerer alle fire grupper af lægemidler, så får man den optimale effekt. Kronisk nyresygdom er en farlig tilstand med en alvorlig prognose, så derfor mener jeg, at man skal forsøge at opnå de kombinerede effekter af lægemidlerne,” siger Peter Rossing, overlæge og afdelingsleder på Steno Diabetes Center Copenhagen samt professor på Københavns Universitet.

Forskellige mekanismer beskytter 

I dag har man ikke fuldstændig kortlagt mekanismerne bag de forskellige lægemidler mod kronisk nyresygdom – hverken på dyr eller mennesker. Efterhånden begynder man dog at kunne danne sig et billede af, hvordan de forskellige lægemidler virker på nyrerne, pointerer Peter Rossing.

”Groft sagt virker RAS-blokade på hæmodynamiske faktorer, altså blodtryk og blodgennemstrøming. SGLT2-hæmmere virker på metabolisme, øger ketondannelsen og nedsætter iltforbruget i nyrerne. GLP1-RA virker på fibrose og inflammation i forbindelse med åreforkalkning, og aldosteronblokaden finerenon virker på inflammation og fibrose,” siger Peter Rossing.

For eksempel viste et studie fra 2022 om SGLT2-hæmmere og GLP1-RA blandt andet, at SLGT2-hæmmeren empagliflozin signifikant reducerede iltningen af medulla i sammenligning med semaglutid.

Peter Rossing henviser desuden til, at forskere ved konferencen Kidney Week 2025 i USA lige har fremlagt resultaterne fra det såkaldte REMODEL-studie, hvor man har undersøgt virkningsmekanismerne bag GLP1-RA’en semaglutid på patienter med kronisk nyresygdom og type 2-diabetes. Både gennem nyrebiopsier, MR-skanninger og biomarkører. Her viste resultaterne, at semaglutid reducerede mængden af fedt i nyrerne, forbedrede den glomerulære hæmodynamik og de endoteliale skader.

”Det er det hidtil bedste bud på at forstå virkningen af semaglutid, og lignende studier har vi ikke for de andre stoffer. Jeg tror på, at vi i fremtiden både vil have brug for mekanistiske studier af lægemidlerne og kliniske studier, der kan vise virkningen.”

Spørgsmål står i kø

En række studier afprøver lige nu kombinationer af de godkendte lægemidler mod kroniske nyresygdomme for at besvare en række spørgsmål, siger Peter Rossing.

”Spørgsmålet er, om man skal give alle fire typer lægemidler til alle patienter med kronisk nyresygdom. Vi skal have afklaret, hvor alvorlig deres sygdom skal være, hvornår i sygdomsforløbet man skal give behandlingen og i hvilken rækkefølge.”

Hvis man kigger på hjertesvigtpatienter – og specielt hjertesvigtpatienter med nedsat pumpefunktion – bruger man i dag fem grupper af lægemidler: RAS-blokade, betablokkere, SGLT2-hæmmere, en aldosteronblokade og i nogle tilfælde diuretika.

”Hjertelægerne har gladeligt kastet sig ud i at kombinere lægemidlerne. Jeg mener, at man nu har data nok på lægemidlerne mod nyresygdom til, at man også kan gå i gang her. Og lægemidlerne mod kronisk nyresygdom har under alle omstændigheder andre gode effekter – for eksempel har både SGLT2-hæmmere og GLP1-RA en beskyttende effekt på hjertet og kredsløbet,” siger Peter Rossing.

Mulighederne er ikke udtømt

Peter Rossing mener desuden ikke, at man har nået toppen af udviklingen, når det drejer sig at udvikle og kombinere nye lægemidler mod kronisk nyresygdom. Flere lægemidler er allerede under klinisk afprøvning.

”Jeg håber ikke, at vi er færdige med at udvikle lægemidler mod kronisk nyresygdom. For selv om der er udviklet mange stoffer, så er det ikke alle patienter, der kan tåle lægemidlerne og kommer i mål med behandlingen. Derfor er det godt for patienterne, at der er mere under udvikling,” siger han.

Under klinisk afprøvning er blandt andet lægemidlet vicadrostat, der er en aldosteron-syntesehæmmer. Høje niveauer af aldosteron er blevet sat i forbindelse med forværring af kronisk nyresygdom, og vicadrostat blokerer dannelsen af aldosteron. Fase II-studiet har vist gode resultater, og der er nu et fase III-studie i gang.

”Lægemidlet virker anderledes end en aldosteron-blokade, fordi det nye lægemiddel blokerer helt nede ved dannelsen af aldosteron. Måske kan de to effekter kombineres, men det ved vi ikke endnu.”

Desuden afprøves lægemidlet Bay3283142, som er en guanylat cyclase aktivator. Bay3283142 menes at kunne remodelere signalvejene omkring guanylat cyclase aktivatoren og dermed have en beskyttende effekt på nyresygdom og potentielt også afledte hjerte-kar-sygdomme. Afprøvningen foregår i fase II-studiet ALPINE-1.

Vi er allerede kommet langt

I Peter Rossings tid som nyre- og diabetesforsker har behandlingen af kronisk nyresygdom taget flere kvantespring fremad. Da det første positive studie af SGLT2-hæmmere og kronisk nyresygdom kom i 2019, var der gået 20 år uden behandlingsfremskridt. Men siden da har det ene positive resultat afløst det andet.

”Selv hvis der ikke kommer flere gennembrud, og vi fra nu af kun skal implementere brugen af de lægemidler, vi kender i dag, så vil vi være kommet meget langt med behandlingen af kronisk nyresygdom,” siger Peter Rossing.