Vi har fået en regering, som ikke tror på lægerne

Medicinsk Tidsskrift

-først med nyheder om ny medicin

Om os | Om nyhedsbrevene | Annoncer | Betingelser
"Sammen med de eksisterende biologiske midler, som jo også er meget nye, kan det her godt føre til en behandlingsrevolution med en høj grad af targeterede behandlinger," siger Celeste Porsbjerg.

Professor: Behandlingsrevolution på vej for alvorlig astma

AAAAI: Mens nogle af de underliggende årsager til astma stadig er et mysterium, har lægevidenskaben i dag en langt bedre forståelse af, hvordan type 2-inflammation kan påvirke astmasymptomer hos mange patienter.

For en del patienter kan de biologiske lægemidler blive en game changer, viser både forskning, danske og internationale kliniske erfaringer og patienters real world data.

 

Astma har forskellige medvirkende faktorer, der er ingen one-size-fits-all–behandling, og for fem-10 procent af patienterne er de nuværende standardbehandlinger mod svær astma - som for eksempel antiinflammatoriske inhalerede kortikosteroider, luftvejsudvidende bronkodilatatorer og prednisolon ikke tilstrækkelige. Effekten er for ringe og bivirkningerne for tunge.

Men ifølge professor i svær astma på Lungemedicinsk afdeling på Bispebjerg Hospital, Ph.d. Celeste Porsbjerg står astmapatienter lige nu overfor en behandlingsrevolution i form af mere personligt målrettede behandlinger:

”Jeg tror godt man kan sige, hvis man sammenligner med andre inflammatoriske sygdomme, at vi er rigtigt langt indenfor astma i forhold til at vide, hvad der giver astma, vi har gode biomarkører, som kan vejlede os til de rigtige behandlingsregimer for den enkelte patient, og vi har en række præparater, vi kan give mere målrettet til den enkelte patient,” forklarer Celeste Porsbjerg og uddyber:

”Ligesom der også snart kommer en bølge af helt nye behandlinger - blandt andet en række nye biologiske præparater bestående af anti-alarminer. Til sammen med de eksisterende biologiske midler, som jo også er meget nye, kan det her godt føre til en behandlingsrevolution med en høj grad af targeterede behandlinger. På den måde er det en meget interessant epoke i astmabehandling, som vi lige nu oplever, hvor man også vil interessere sig for, hvad man kan gøre for patienter med lettere og moderat astma i håbet om at kunne hindre, at deres astma udvikler sig til svær astma.”

Også seniorforsker ved COPSAC/Dansk BørneAstma Center, børnelæge ved Gentofte og Herlev Hospital og formand for Medicinrådets fagudvalg for svær astma Bo Chawes mener, at behandlingerne i disse år er under store forandringer:

”Der er ingen tvivl om, at vi står foran et paradigmeskifte i behandling af astma, som vi ikke mere opfatter som blot én sygdom, men som et kompleks af forskellige sygdomme, som har til fælles, at de manifesterer sig med tilsyneladende samme symptomer. Astmabehandling bevæger sig derfor i disse år henimod imod en langt højere grad af personlige og præcise behandlingsformer i form af specifikke præparater målrettet netop den mekanisme i sygdomskomplekset, som driver den enkelte patients symptomer,” forklarer han.

”Vi har de senere år fået en række biologiske præparater til patienter med svær type 2 astma. For non type2 astma har vi endnu ingen godkendte biologiske præparater, men meget tyder på, at de er på vej. Vi vil nok komme til at se flere patienter med svær type2 astma modtage disse behandlinger, selv om de biologiske præparater bestemt ikke er for alle med svær type2 astma,” siger Bo Chawes.

De fem godkendte biologiske præparter, som cirka 800 danskere med svær type2 astma lige nu modtager er: Mepolizumab, reslizumab og benralizumab, som er antistoffer rettet mod interleukin 5 (IL-5) eller IL-5- receptoren (IL-5R). Omalizumab som er et antistof rettet mod IgE, som hindrer binding af IgE til immunsystemets celler. Samt endelig som det sidst godkendte mod svær astma, Dupilumab, der er et monoklonalt antistof rettet mod interleukin 4-receptor underenhed alfa (IL-4Rα) som hæmmer signaleringen fra både IL-4 og IL-13.

Det estimeres, at 7-11 procent af den danske population har astma, at 5-15 procent af alle patienter med astma har svær astma, og at cirka 50 procent af patienterne med svær astma har type 2-inflammation. Type 2-inflammation opstår ved, at allergener udløser produktion af cytokinerne IL-4, IL-5 og IL-13 fra det adaptive immunsystem. Type 2-inflammation kan også initieres af virus, bakterier og irritanter, der stimulerer det innate immunsystem via produktion af IL-25, IL-33, og thymic stromal lymfopoitin (TSLP).  Type 2-inflammationen er ofte karakteriseret ved forhøjet blodeosinofile celler (eosinofil astma) og/eller forhøjet nitrogenoxid i udåndingsluften (FeNO) (astma med forhøjet FeNO) og/eller allergi (allergisk astma). Nogle patienter med svær astma med type 2-inflammation er alene karakteriseret ved forhøjede blodeosinofile celler, forhøjet FeNO eller allergi, mens andre patienter har flere eller alle tre karakteristika.

Det er i høj grad de biologiske forhold hos den enkelte patient, som er med til at afgøre, om patienten er egnet til biologiske medicin og i givet fald til hvilket af dem fem præparater, der i en række forskellige forsøgsstudier overfor svær astma med type 2-inflammation gennem de seneste år har vist god effekt i forhold til patienternes lungekapacitet, færre akutte anfald, færre hospitalsindlæggelser, et nedsat forbrug af prednisolon og en bedre livskvalitet. Samtidigt med, at patienterne kun oplevede milde former for bivirkninger.

Til rækken af forsøgsstudier kommer blandt andet også et real-world-studie fra Mayo Clinic i USA, : Voelker D, et al "Newer biologic agents in the treatment of severe asthma: real world results from a tertiary referral center" CHEST 2019.  , der viser, at astmapatienterne ved behandling med de biologiske præparater også i virkelighedens verden uden for designede studier opnåede færre anfald, et markant mindsket behov for orale steroider i form af prednisolon-  samt at det for især nogle af patienterne var en ’ gamechanger’ i forhold til deres lungekapacitet og  livskvalitet. Alt sammen med kun få bivirkninger.

Revolutionerende behandlinger

Professor Celeste Porsbjerg genkender de biologiske mediciners effekt fra sit kliniske arbejde og kalder dem ’revolutionerende’:

”De fleste patienter med svær type 2-astma, som opfylder kriterierne for behandlingen, har god effekt af behandlingen, og mange oplever, at den ligefrem revolutionere deres liv. De fortæller, at de ikke har haft det så godt i årevis, og jeg har aldrig i mine 25 år som lungelæge set noget lignende. Når vores patienter kommer med armene over hovedet, og fortæller os, hvor fantastisk godt de har det i form af mere overskud, energi og evne til at passe deres arbejde, bliver man som læge meget glad og meget ydmyg. Mine internationale kollegaer har samme erfaringer og melder også om, hvad de oplever som revolutionerende behandlinger.”

Men da de biologiske præparater på ingen måde er for alle med svær type 2-astma, er det afgørende vigtigt, at alle astmapatienter med svære symptomer bliver udredt på speciallægeniveau, hvis deres første linjebehandlinger ikke virker tilstrækkeligt, anbefaler Bo Chawes:

”Systematisk udredning af mulig svær astma er afgørende for at sikre diagnosen, men også for at få udredt om den manglende sygdomskontrol ikke i stedet skyldes forkert diagnose, manglende adhærens med den ordinerede behandling, behandlelige komorbiditeter eller undgåelige triggers. Og udredning af svær eller ukontrollabel astma er en specialist opgave,” forklarer han og fortsætter:

”Udredning og behandling af svær astma er en højspecialiseret opgave, som skal holdes på få hænder, for man skal være helt sikker på, at man finder præcist de patienter, som vil have gavn af de biologiske midler, så man ikke skyder gråspurve med kanoner og i øvrigt ikke påfører patienterne unødvendige behandlingsforløb og bivirkninger. ”

Professor Celeste Porsbjerg, der også formand for Dansk Svær Astma Register,  (DSAR) og som har været med til at udfærdige Dansk Lungemedicinsk Selskab’s retningslinjer for udredning og behandling af svær astma med biologiske midler samt selskabets  retningslinjer for henvisning til  udredning og behandling Udredning og behandling af patienter med mulig svær astma er enig i, at det er afgørende vigtigt, at alle astmapatienter med svære symptomer bliver udredt på speciallægeniveau:

”Det enkle råd er, at den praktiserende læge skal henvise, når patienten på et år har været så syg at patienten haft brug for mere end én prednisolonkur. Hvis patienten har reageret godt på den første prednisolenkur, og nu har brug for en mere, så er der god grund til at være opmærksom på behov for en systematisk udredning på speciallægeniveau. Også fordi, at patienter med type 2-astma, som reagerer godt på prednisolon ofte også vil tilhøre netop den mindre gruppe, som kan have en stor gavn af de biologiske behandlinger,” forklarer hun.

Biologiske behandlinger er også for børn

Medicinrådet har december 2020 vurderet, at af patienter med svær astma, som er kandidater til biologisk behandling i Danmark, udgør børn eller unge under 18 år cirka en tiendel af det samlede antal for hvem biologisk behandling er relevant. Ved mistanke om svær astma bør der foretages en systematisk udredning af patienten, med henblik på at bekræfte diagnosen og vurdere fænotypen, udelukke differentialdiagnoser, samt vurdere eventuelle behandlingsbarrierer, triggers og komorbiditeter.

Og ikke mindst i forhold til børn og unge er diagnosticering og udredning af svær astma ubetinget en specialistopgave, siger Bo Chawes:

”Det vigtigste for børn og unge med en svært behandelig astma er, at de modtager en meget grundig og systematisk udredning hos en speciallæge, som kan afdække om de for eksempel måske lider af anden sygdom, eller om de er forkert eller utilstrækkeligt behandlet. Ud af den gruppe børn og unge vil det i virkeligheden nemlig kun være et fåtal, som reelt har svær astma, cirka 3-5 procent, som kan være kandidater til biologiske behandlinger,” forklarer han og fortsætter:

”Så hvis man som praktiserende læge er usikker på, om ens behandlingsindsats virker tilstrækkeligt, skal man hurtigst muligt henvise til speciallæge, så vi kan få de børn og unge, som vil få det bedre i biologisk behandling. I dag er det cirka mellem 50 og 60 børn og unge som modtager disse behandlinger. Det tror jeg er for få i forhold til behovene, og det er min vurdering, at flere ville kunne profitere af disse behandlinger, og man nok fortsat er lidt for restriktive med de biologiske behandlinger til børn og unge. For finder man de rigtige kandidater til de rigtige behandlinger, så virker de biologiske behandlinger rigtig godt for dem med astma med type 2 inflammation,” siger Bo Chawes.

Men hvor mange patienter med svær type 2-astma – børn som voksne- der kan have glæde af de biologiske præparater, som patienter nu også kan modtage som hjemmebehandling til at opnå bedre kontrol over deres sygdom, er det endnu for tidligt at sige ifølge Celeste Porsbjerg:

”I dag er der cirka 800 patienter i behandling med biologiske behandlinger. Hvad der er det rigtige antal, ved vi endnu ikke. Men vi ved, at disse patienter er komplekse og kræver ressourcer, tid, omhyggelighed og rammer, og det har vores hospitalsvæsen nok ikke været helt gearet til. Men det er ved at ændre sig, så der kommer mere fokus på at etablere regelrette svær astma klinikker.”

Dansk udviklet stroke-score kan spare tid og redde liv

På Aarhus Universitetshospital har man udviklet og benytter den præhospitale symptom-score PreSS. Med den er man allerede i ambulancen i stand til at afgøre, om der er tale om et stroke – og hvor alvorligt det i givet fald er. Minutter kan nemlig være altafgørende for patientens udkomme.

Nyheder fra Medicinske Tidsskrifter

Hæmatologisk Tidsskrift

Propatienter

Topup nb

OPEN

Hallo