“En rigtig stor andel opnår komplet respons, og vi observerede forbedringer på en række forskellige parametre på tværs af respons-grupperne. Det er utrolig positivt og er så godt, som vi turde håbe på blandt en patientgruppe, der er hårdt ramt,” siger Marianne Baastrup Søndergaard.
Effekten af biologiske lægemidler er endnu bedre i virkeligheden end forventet
Patienter med svær astma har utrolig god effekt af behandling med anti IL-5 biologiske lægemidler. Faktisk er effekten langt bedre end påvist i randomiserede studier, viser nye danske registerdata, der også giver lungemedicinere et fingerpeg om, hvilke patienter der responderer særligt godt.
Flere randomiserede studier har i de forgangne år vist, at anti-interleukin (IL)-5 biologiske lægemidler som Nucala (mepolizumab), Cinqaero (reslizumab) og Fasenra (benralizumab) har virket effektivt ved at reducere antallet eksacerbationer hos patienter med svær astma.
Det har dog været uklart, om resultaterne har kunnet overføres direkte til patienterne, da deltagerne i studierne adskiller sig væsentligt fra de virkelige patientpopulationer.
Indtil nu, hvor en dansk gruppe af lunge-eksperter har analyseret real-world data fra Dansk Svær Astma Register. Forskerne har her kigget på effekten af de tre anti-IL5 biologiske lægemidler blandt patienter med svær astma, der har modtaget behandling i mindst et år.
Ud af i alt 502 patienter med svær eosinofil astma opnåede 58 procent komplet respons defineret som ingen astma-forværringer og ingen behandling med binyrebarkhormon i løbet af de sidste 12 måneder.
Det er overraskende, flotte resultater, lyder det fra Marianne Baastrup Søndergaard, der er læge og ph.d.-studerende ved Lungemedicinsk Forskningsenhed, Bispebjerg Hospital, som står bag studiet.
“En rigtig stor andel opnår komplet respons, og vi observerede forbedringer på en række forskellige parametre på tværs af respons-grupperne. Det er utrolig positivt og er så godt, som vi turde håbe på blandt en patientgruppe, der er hårdt ramt,” siger hun.
Bedre end vi turde håbe på
Det var ikke kun i gruppen, der opnåede et komplet respons, hvor der blev observeret markante forbedringer med anti IL-5-biologisk behandling. Samlet set – for både personer med og uden et fuldstændigt respons – blev der set en reduktion på 80 procent i antallet af eksacerbationer.
Det er en betydeligt højere andel, end påvist i tidligere randomiserede fase III-studier som DREAM2 og SIROCCO3, der viste, at mepolizumab og benralizumab kunne reducere antallet af astmaforværringer blev med omkring 50 procent.
“Det er meget fantastiske nyheder, at vi nu ser en endnu bedre effekt for patienterne i virkeligheden end i studierne. Det er meget bedre, end vi ville have forventet, og det er meget glædeligt,” siger Marianne Baastrup Søndergaard og fortsætter:
“Samtidig er det også en tillidserklæring til klinikerne, fordi det viser, at de er gode til at finde de rette patienter, som vil have særlig god gavn af behandlingerne.”
Forskelle på respons-grupperne
Selvom forbedringerne er markante samlet set, er der større forskelle i tallene, når man dykker længere ned i data.
For gruppen, der opnåede komplet respons, blev der også observeret bedre lungefunktion (FEV1 2,47 L (76 procent af forventet)) både fra baseline, men også i sammenligning med gruppen af astmapatienter, der ikke opnåede komplet respons (2,21 L (70 procent af forventet)).
“Vi havde ikke forventet at se en forbedring af selve lungefunktionen, selvom forbedringen er beskeden,” siger Marianne Baastrup Søndergaard.
En af årsagerne er, at flere studier – heriblandt et nyere Cochrane Review fra 2022 – ikke konklusivt har kunne bevise en bedre lungefunktion som følge af behandling med anti-IL 5-behandlinger.
“Det tyder på, at nogle patienter oplever flere positive følger af behandlingen, end vi havde troet. Det er også på linje med, at vi typisk ser, at nogle har et markant bedre respons end andre,” siger Marianne Baastrup Søndergaard.
Udover en forbedret lungefunktion havde personer med komplet-respons gruppen også markant færre astmasymptomer med en ACQ score på 1,28 versus 1,99 for ikke-respons-gruppen, og en signifikant større andel havde ACQ ≤1.5.
Sæt tidligere ind
Det særligt interessante i studiet er også, ifølge Marianne Baastrup Søndergaard, at man potentielt er kommet et skridt tættere på svaret om, hvilke patienter der responderer særlig godt på biologisk behandling.
“Der er en trend mod, at nogle patienter har et rigtig godt respons på den biologiske behandling, de bliver fri for forværringer og behandling med binyrebarkhormon og opnår også bedre lungefunktion og store forbedringer i symptomerne,” siger hun.
“Vi ved dog ikke, præcis hvad der karakteriserer dem, eller hvad der er betinget af så effektivt et respons, men det er vi nu kommet et skridt nærmere.”
I studiet var gruppen med et fuldstændigt respons karakteriseret ved at have en senere astmadebut, være mindre syge og endnu ikke være fast behandlet med binyrebarkhormon. Derudover havde de også en højere andel af eosinofile i blodet.
Det tyder, ifølge Marianne Baastrup Søndergaard, på, at man måske skal sætte ind langt tidligere i sygdomsprocessen.
“I fremtiden skal vi nok være langt bedre til at sætte patienterne hurtigere i behandling, så de ikke bliver så syge, at de når et punkt, hvor de har svært ved at nå tilbage til. Vores data tyder på, at der kan være store fordele at hente,” siger hun.
Om en hurtigere igangsættelse af biologisk behandling for personer med svær astma vil kunne resultere i en større andel med komplet respons og bedre sygdomskontrol, er dog endnu uvist.
“Mit gæt vil dog være ja, men det skal undersøges i randomiserede studier, før vi kan konkludere noget endeligt,” lyder det fra Marianne Baastrup Søndergaard.
Nyt studie sat i søen
De nye registerdata kaster også nye spørgsmål af sig. For selvom det, ifølge lunge-eksperter, er glædeligt, at en større andel af astmapatienter har god effekt af deres biologiske behandling, er spørgsmålet nu, hvor lang tid behandlingen skal fortsættes.
“Det leder nye udfordringer med sig, for hvor længe skal vi blive ved med at give dem den biologiske behandling? Skal de have medicinen resten af livet, fordi de har gavn af den, eller vil det være muligt at seponere behandlingen på et tidspunkt?,” lyder det fra Marianne Baastrup Søndergaard, der peger på en gylden middelvej.
Ifølge hende er næste skridt at undersøge, hvilken dosis der er den rette for den enkelte patient. Ved at skræddersy den biologiske behandling til den enkelte, vil man kunne sikre en god effekt med så lav en dosis som muligt, forklarer hun.
Netop det er hun – som projektansvarlig – og kolleger i gang med at undersøge i det nye randomiserede, interventionsstudie, OPTIMAL. Her undersøger forskerholdet effekten af en individuel dosis af anti-IL-5 sammenlignet med standarddosis.
“Vi titrerer behandlingen afhængigt af faktorer som lungefunktion, eksacerbationer og blod-eosinofile, og prøver på den måde at ramme den dosis, der er lavest muligt for at undgå bivirkninger, men som stadig er effektiv nok,” siger Marianne Baastrup Søndergaard.
OPTIMAL-studiet foregår på fem danske centre og afsluttes i efteråret 2023.
Samlede forbedringer på tværs af responsgrupper
- Mindre behandling: Behandling med prednisolon/binyrebarkhormon (mOSC) blev reduceret fra 37 procent ved baseline til 25 procent efter et års behandling.
- Færre symptomer: Langt færre patienter oplevede også astma-symptomer, hvor forbedringer i Asthma Control Questionnaire (ACQ)-score blev signifikant reduceret fra median 2,49 til 1,61 (p<0,0001) ved opfølgning, hvor reduktionen nåede den minimale klinisk vigtige forskel på 0,5
- Bedre lungefunktion: Lungefunktion blev generelt forbedret, men var ikke af klinisk betydning for den samlede population. Forbedring på lungefunktion var dog signifikant større i gruppen, der oplevede komplet respons, fra baseline til opfølgning