Fem år med anti-IL-5-behandling af svær astma: Kun få opnår vedvarende remission

Ny dansk forskning viser for første gang, at selvom behandling med biologisk medicin ved svær astma har en lovende, langsigtet effekt, så er vedvarende remission sjælden. Det skyldes, at patienterne ofte har pådraget sig lungeskader efter langvarig sygdom, inden de kommer i biologisk behandling.

Med de forholdsvis nye biologiske behandlinger til svær astma følger ønsket om remission, men det er ifølge forsker og postdoc Kjell Håkansson ikke ligetil at opnå hos patienter med svær astma, der ofte har udviklet lungeskader efter længerevarende sygdom.

Studiet viser således, at kun 7,7 procent af kohorten opnåede klinisk remission i fem år, selvom patienter, der indledningsvis reagerer godt på anti-IL5/Ra, oplevede betydelige forbedringer på tværs af de nuværende fire remissionskriterier.

Klinisk remission ved svær astma opnås ved ophør af eksacerbationer og ophør af brugen af vedligeholdelsesbehandling med orale kortikosteroider (mOCS). Dertil forventes en god symptomkontrol (ACQ < 1,5) og en lungefunktion (FEV1) på mindst 80 procent af forventet værdi.

I denne undersøgelse viste remission sig at være dynamisk med tilbagefald, og en vedvarende, langvarig remission var sjælden.

”Tidlige studier, herunder danske, har vist gode resultater med biologisk medicin, hvor omkring 20 procent af en kohorte opnåede remission efter et års behandling. Men langt de fleste studier, der er lavet til dags dato, har kun kigget på det første år eller måske to års biologisk behandling,” siger Kjell Håkansson, førsteforfatter på studiet samt HU-læge ved Nordsjællands Hospital og postdoc ved Lungemedicinsk Forskningsenhed, Bispebjerg Hospital.

Uoprettelige skader

Kjell Håkansson forklarer, at de hidtidige data har gjort det vanskeligt at forventningsafstemme med patienter, der skal starte i biologisk behandling og håber på at opnå remission eller ligefrem at blive kureret for deres astma. Derfor håber han også, at det bliver nemmere at forventningsafstemme, nu hvor der foreligger bedre data på området.

”For vi kan ikke love vores patienter, at de bliver raske på biologiske behandlinger. Biologisk medicin er godkendt til at nedsætte antallet af eksacerbationer og til at reducere det faste forbrug af prednisolon. Det er de biologiske behandlinger gode til. Men de kan ikke rette op på de skader, som en stor del af vores patienter har fået gennem tiden med svær astma,” siger Kjell Håkansson og peger på, at 86,1 procent af studiets deltagere havde haft flere eksacerbationer ved baseline.

Efter et år på biologisk medicin er andelen af deltagere med eksacerbationer faldet til 28,4 procent. Desuden falder andelen af patienter i fast behandling med orale kortikosteroider efter behandling med anti-IL 5. Ved baseline tager 34,0 procent af kohorten fast prednisolon, mens det kun gælder seks procent efter fem år.

Derudover reduceres deltagernes symptomscore ligeledes mærkbart på biologisk medicin. Ved baseline rapporterer 73,5 procent af deltagerne uacceptable symptomer og en høj symptombyrde. Efter et år med biologisk behandling opnår godt og vel halvdelen en acceptabel symptombyrde. Andelen af deltagere med en lav symptomscore falder dog i takt med at forskningen skrider frem, hvilket kan skyldes, at dem, der ikke opnår acceptable symptomscore, skifter til et andet præparat.

Svært opnåelige remissionskriterier

Dermed er de fire kriterier for remission ikke inden for rækkevidde for en stor del af deltagerne. Men det kan ændres på et par måder: Remissionskriterierne kan omskrives, og/eller patienterne kan komme i behandling med et biologisk lægemiddel, før de når at få permanente skader på deres lunger og luftveje.

”Hvis vi ser på, hvor mange deltagere der som minimum opnår et års remission, så er det 37 procent. Men hvis vi kun kigger på det, som vi ved, at medicin virker på og er godkendte til – nemlig reduktion af eksacerbationer og prednisolonbehov – så er det en tredjedel af deltagerne, der bliver helt fri for prednisolon og eksacerbationer over de fem år. Det er fantastisk, når vi taler om mennesker, som – inden de kom i behandling på klinikken – havde omkring tre forværringer om året,” lyder det fra Kjell Håkansson.

Han forklarer også, at der i undersøgelsen er en del deltagere, som har både et og to sammenhængende år uden prednisolon og eksacerbationer, men som i det tredje år oplever en eksacerbation. Nogle af forværringerne kan dog ifølge forskeren formentlig forklares med ydre faktorer som influenzasæsoner, Covid eller en anden luftvejsinfektion, der afbryder rækken af år uden forværringer og prednisolon.

”Hvis en patient ved baseline får tre årlige eksacerbationer og på biologisk behandling får én enkelt eksacerbation på fem år, så er det stadig ret fantastisk. Derfor er det vigtigt – både som klinikker og som patient – at forventningsafstemme i forhold til, hvad patienten kom fra tidligere. Man kan naturligvis ikke love patienterne, at de aldrig mere får brug for prednisolon, men man kan sagtens fortælle, at de i gennemsnit får flere gode år på biologisk behandling, end de får dårlige år,” siger Kjell Håkansson.

Skaden er sket – hvad så?

Ud over at astma kan blusse op og gå i hvile, efterlader længere sygdom også ofte patienterne med uoprettelige skader i lungerne, som kan spænde ben for remission.

”Symptomer og lungeskader er ikke noget, vi kan rette op på, hvis patienten har været syg i tyve år, hvilket ofte er tilfældet, inden de kommer i biologisk behandling. I sådanne tilfælde tager det mange år at finde tilbage til et helbredsmæssigt godt sted, hvis patienten er blevet overvægtig, og hvis konditionen og muskelmassen er forsvundet. Selv hvis vi kan fjerne sygdomsaktiviteten, så er det et sejt træk, patienterne står overfor,” siger Kjell Håkansson, der mener, at det er vigtigt at tage en åben snak om de udfordringer, patienten vil møde, så de ikke forventer mirakler af den biologiske behandling.

”Jeg tror, vi har sat barren for højt, og måske har vi klinikere været lidt naive i forhold til at etablere et remissionskriterie, der blandt andet lægger op til, at patienterne skal opnå normal lungefunktion og blive symptomfrie,” siger forskeren og peger på, at kriteriet for FEV1 måske i stedet burde være samme aldersbetingede fald i lungefunktion som mennesker uden svær astma.

”For når barren er så høj, ser det ud, som om patienterne klarer sig dårligt på biologisk medicin – og det gør de virkelig ikke. Men hvis vi forventer at kunne kurere dem efter årtiers skader, bliver alle skuffede. Da vi i vores analyse fjernede kriteriet for lungeskade og alene kiggede på sygdomsaktivitet, så vi, at det faktisk går patienterne ret godt,” siger Kjell Håkansson og fortsætter:

”Og hvis vi skal tale om svær astma i fremtiden, skal vi fokusere på at behandle sygdomsaktivitet, som er det, biologisk medicin. kan. Desuden skal vi også forhindre skader i lungerne. Det er sygdomsaktiviteten, der fører til skader, så hvis vi skal forhindre de permanente skader, bør vi formentlig have fat i patienterne tidligere i sygdomsforløbet. Derudover skal vi måske dele remission op i to mål: at forebygge fremtidig skade ved at reducere sygdomsaktiviteten og at sikre patienterne hurtigere får adgang til biologisk behandling, der har stor effekt på svær astma.”

Forskningen blev præsenteret på årets European Respiratory Society Congress (ERS) og er netop blevet accepteret i tidsskriftet European Respiratory Journal. Forskningen forventes publiceret medio november.