Hudkløe fylder i konsultationsrummene

Mange patienter opsøger egen læge, fordi huden klør. Årsagerne til hudkløe er mange, ventelisterne til de privatpraktiserende hudlæger er lange, og ofte viser det sig, at hudpleje er bedre end anti­histaminer. Den diagnostiske proces og de praktiserende lægers faglige selvtillid er vigtige elementer i behandlingen.

“Der går næsten ikke en dag, hvor jeg ikke har en patient med hudsymptomer. Både de primære hudsygdomme som psoriasis eller eksem eller som hudmanifestationer på andre sygdomme, hvor kløe er et hyppigt symptom.”

Sådan lyder det fra Per Høeg. Udover at være praktiserende læge og er han også formand i LUF, Lægernes Uddannelses Forening. Her er han med til at arrangere kurser for andre praktiserende læger - og de dermatologiske kurser er i høj kurs.

“På niende år har vi fulde deltagerlister. Der er mange, der vil med på de dermatologiske kurser, fordi huden fylder meget i praksis,” siger Per Høeg.

Når huden klør, går det ud over patienternes velvære og kan give søvnproblemer. Det er derfor også forståeligt, at rigtig mange patienter opsøger egen læge, fordi kløen påvirker livskvaliteten. Ifølge en artikel om hudkløe i månedsbladet Rationel Farmakoterapi, publiceret af Sundhedsstyrelsen, anslås det, at et sted mellem en fjerde- og femtedel af befolkningen i Skandinavien oplever problemer med hudkløe i løbet af deres liv. Blandt ældre patienter over 65 år lider hele 60 procent af hudkløe.

Patienterne fylder ikke kun i konsultationsrummene hos de alment praktiserende læger. Ventelisterne til privatpraktiserende hudlæger er lange. Tal fra sundhed.dk viser, at der i øjeblikket er op til 12 ugers ventetid for ikke-akutte patienter i Region Hovedstaden. I Region Midtjylland må patienterne vente et sted mellem 12 til 43 uger, før de kan blive tilset af en hudlæge.

Ifølge Per Høeg er den faglige selvtillid samt mere viden og fokus på området et vigtigt element i at nedbringe nogle af de lange ventelister.

“Hvis vi i almen praksis bliver bedre til at behandle hudsygdomme og får mere selvtillid til at behandle det, kan vi undgå nogle af de lange ventelister. Vi skal ikke være helte og undgå at henvise, og vi skal ikke tage chancer, men vi skal turde at kaste os ud i at kigge på hudproblemerne selv,” siger Per Høeg.

Vidt forskellige årsager

Noget af det, der gør hudkløe til en udfordrende størrelse, er de mangefacetterede årsager og dermed den komplekse diagnostiske proces.

Årsagerne til, at huden klør, kan skyldes dermatologiske lidelser, neurogene eller systemiske årsager. I andre tilfælde kan årsagen være mere uklar, for eksempel hos ældre patienter der er multisyge og bliver behandlet med meget forskelligt medicin. Der kan også være tale om psykogene årsager som depression eller parasitofobi, eller at kløen er multifaktoriel. For eksempel kan patienter i dialyse døje med kløe både på grund af deres nyresygdom, men også som en bivirkning til heparin eller øget biskjoldbruskirtelfunktion.

Sigrún Alba Jóhannesdóttir Schmidt er læge på Hud- og Kønssygdomme, Aarhus Universitetshospital og ekstern forsker ved Institut for Klinisk Medicin, Aarhus Universitet. Ifølge hende findes der ikke fyldestgørende opgørelser over, hvad henvendelserne i forbindelse med hudkløe til praktiserende læger primært skyldes. Hendes vurdering er dog, at mange ældre opsøger egen læge, fordi huden mister fedt og bliver tør med alderen. Hos børn skyldes turen til lægen også ofte tør hud eller eksem. Under alle omstændigheder er den diagnostiske proces særlig vigtig og en god anamnese betydningsfuld på grund af hudkløes kompleksitet.

Underliggende sygdom

Først og fremmest handler det om at udelukke mere alvorlige og underliggende sygdomme som for eksempel cancer, diabetes, lever- eller nyresygdomme.

“Hudkløe skyldes ikke nødvendigvis en hudsygdom. Det kan det gøre, men det kan også være tegn på mere alvorlige sygdomme. Hvis der ikke er et udslæt, så er det oftere et tegn på underliggende sygdom, og det er der, hvor man skal være mere bekymret,” siger Sigrún Alba Jóhannesdóttir Schmidt og tilføjer:

“Hvis der ikke er andet at se end kradsemærker på huden, så kommer det typisk indefra og kan tyde på intern sygdom. Jeg spørger tit patienterne om, hvad der kom først - kløen eller udslættet? Hvis kløen kom før udslættet, taler det for, at det ikke er en hudsygdom. Og omvendt, hvis udslættet kom før kløen, taler det for, at det er startet i huden,” siger Sigrún Alba Jóhannesdóttir Schmidt.

Hudpleje bedre end antihistamin

Kløen opstår, når C-fibrenes frie nerveender i hudens epidermis bliver stimuleret og udløst af forskellige mediatorer, som for eksempel histamin, serotonin og interleukin. Signalet sendes videre til centralnervesystemet og skaber fornemmelsen af kløe. Man kan overordnet skelne mellem histaminudløste og ikke-histaminudløste signaleringsveje. Langt de fleste kløetilstande, herunder hudsygdomme og systemiske tilstande, er drevet via ikke histaminudløste signaleringsveje. Det er én af grundene til, at hudpleje oftere er en bedre behandling end antihistaminer.

“Mange ordinerer antihistamin som kløestillende. Det virker kun ved nælde­feber og sjældne former for histamin-udløste hudsygdomme, men for mange patienter er der sjældent tale om en histaminudløst kløe. Mange patienter, som bliver sendt videre til os, er i behandling med antihistaminer, men det har altså sjældent effekt og kan give bivirkninger, for eksempel svimmelhed og døsighed. Særlig hos ældre kan det være farligt,” siger Sigrún Alba Jóhannesdóttir Schmidt.

Del udredningen op

Ifølge Sigrún Alba Jóhannesdóttir Schmidt bør behandlingen i stedet i overvejende grad fokusere på hudpleje og på at finde og behandle den udløsende årsag. Hvis der ikke er nogle alarmklokker, der ringer, kan man tage udredningen med ro.

“Det kan være svært at finde årsagen, når det er en kompleks patient. Man kan begynde med at tage nogle blodprøver, og så kan man se nærmere på medicinen. Med mindre der er noget alarmerende, er det okay at dele udredningen op i flere konsultationer,” siger hun.

Hvis der er tale om en psykisk årsag til kløen, kan de praktiserende læger have en fordel. De kender ofte deres patienter godt og er gode til at spotte, om der kan være tale om en psykogen årsag. Men man bør altid udelukke andre årsager, inden man tilegner kløen at være psykogen, lyder det fra Sigrún Alba Jóhannesdóttir Schmidt.

Hvornår en patient bør sendes videre til en dermatolog, er altid afhængig af, hvad man mistænker, og om man kan udelukke en systemisk årsag.

“Hvis man ikke kan finde frem til årsagen, eller hvis man har brug for hjælp til behandlingen, må man altid gerne henvise til en hudlæge. Desværre er der dog lang ventetid til mange dermatologer, så det kan give god mening selv at prøve at udrede og behandle så vidt muligt med for eksempel hudpleje,” siger Sigrún Alba Jóhannesdóttir Schmidt.

Tabel 1.
Klassifikation af kløe, inklusive eksempler

Årsagerne til hudkløe kan være mange. Her ses en oversigt med klassifikationer og eksempler på, hvorfor så mange patienter oplever, at huden klør

Kilde: Sundhedsstyrelsen

Hovedtype: Dermatologisk

Eksempel

Infektion/infestation: Fnat (scabies), folliculitis, svamp

Inflammatorisk/autoimmune: Atopisk eksem, urticaria, psoriasis, lichen planus, bulløs pemfigoid

Neoplastisk: Kutant T- og B-cellelymfom

Genetisk: Fiskeskælshud (ichthyosis), porfyri

Graviditetsrelateret: Prurigo gestationes

Andet: Tør hud (xerosis cutis)

Hovedtype:: Systemisk

Eksempel

Endokrin: Diabetes, hyper/hypothyroidisme

Nefrogen: Nyreinsufficiens

Hepatisk: Kolestase, hepatitis

Infektiøs: HIV

Hæmatologisk: Jernmangelanæmi, lymfom, polycythaemia vera

Neoplastisk: Kræft i cervix, prostata eller colon

Medikamentelt udløst: Allopurinol, amiodaron, ACE-hæmmere, østrogener,

thiazider, opioider (inklusiv codein), simvastatin, diverse misbrugsstoffer (kokain,

opiater, amfetamin)

Hovedtype: Neurogen

Eksempel

Post herpetisk kløe, absces, infarkt, tumor, multipel sklerose

Hovedtype: Psykogen

Eksempel

Depression, parasitofobi

(somatofom)

Hovedtype: Blandet/uklar

Eksempel

For eksempel overlappende årsager ved komorbiditet

Tabel 2. Forslag til den initielle diagnostiske tilgang til patienter med kløe i almen praksis

Tabel, der kan bidrage til at understøtte den diagnostiske proces. Tabellen er inspireret af de Europæiske Guidelines og modificeret til at passe til almen praksis

Kilde: Sundhedsstyrelsen

Undersøgelse: Anamnese

Fokus

• Anamnese · Debut, udvikling, varighed, døgn-/sæsonvariation, kvalitet (brændende, smertende, stikkende, prikkende), sværhedsgrad, søvnforstyrrende
• Lokalisation
• +/-hudmanifestationer inklusiv ved debut
• Udløsende/provokerende faktorer
• Almene symptomer (for eksempel træthed, vægttab, nattesved, feber)
• Tidligere/aktuel sygdom
• Allergier og familiær disposition (blandt andet atopi)
• Ekspositioner, for eksempel kløe blandt nærkontakter, misbrug

Undersøgelse: Medicingennemgang

Fast og p.n. medicin, inklusive topikale midler samt kosttilskud og naturmedicin

Objektivt Fuld undersøgelse, dog særlig fokuseret på

Hud:

Primære efflorescenser (hudlidelse), inklusive grundig undersøgelse for fnat

Sekundære efflorescenser (»skjult« hudlidelse, for eksempel fnat, og andre årsager)

Dermografisme (urticaria)

Lokaliseret vs. udbredt/universel

Palpation af thyroidea, lymfeknuder og abdomen

Psykisk status

Undersøgelse: Patraklinik

Forslag til initielle parakliniske screeningstest i almen praksis:

• CRP
• Hæmatologi: Leukocytter + differentialtælling, hæmoglobin, trombocytter
• Væsketal: Kreatinin, eGFR, kalium, natrium
• Lever-galde-tal: ALAT/ASAT, bilirubin, basisk fosfatase, LDH
• Endokrinologi: TSH, fastende blodsukker (evt. HbA1c), PTH

Artiklen har været bragt i Medicinske Tidsskrifters managasin til almen praksis i februar 2023