Anette Tønnes Pedersen mener, at 2002-studiet fra Women’s Health Initiative har fået alt for stor betydning for forbruget af systemisk hormonterapi i forhold til, hvad resultaterne kan bære. Foto: Rigshospitalet
Udviklingen vender: Flere kvinder tager hormoner i overgangsalderen
Efter 20 års hormonforskrækkelse er der sket en stigning i salget af systemisk hormonterapi til danske kvinder i overgangsalderen. Forbruget vil formentlig stige yderligere. Det mener gynækolog Anette Tønnes Pedersen, som også anfører, at de praktiserende læger i deres rådgivning af kvinderne bør overveje, at det kan have betydning ikke at lindre generne.
Det danske salg af systemisk hormonterapi til kvinder i overgangsalderen er på vej op. Det viser en analyse, som Medicinsk Tidsskrift har foretaget på baggrund af data fra Lægemiddelstatistikregisteret.
I 2002 blev cirka 20 procent af de danske kvinder i overgangsalderen behandlet med systemisk hormonterapi, som omfatter hormonbehandling med tabletter, hormonplaster, spray eller gel. Men forbruget faldt markant efter 2002, da et skelsættende studie fra Women’s Health Initiative i USA viste, at kvinder i systemisk østrogen/gestagen-behandling havde en øget risiko for brystkræft og hjerte-kar-sygdomme. Faktisk var resultaterne allerede undervejs i studiet så markante, at man valgte at stoppe forsøget før tid.
I årene derefter faldt salget af systemisk hormonbehandling i Danmark markant, og siden 2013 er kun omkring fire procent af kvinder i overgangsalderen blevet behandlet med systemisk hormonterapi. Men i den seneste opgørelse fra 2024 er der sket en lille stigning i forbruget af systemisk hormonterapi, så nu knap fem procent af kvinderne får denne behandling.
”Jeg er ikke overrasket over den stigning og tror, at den vil fortsætte. For jeg fornemmer helt klart, at der er en større efterspørgsel efter hormonterapi hos kvinder i overgangsalderen og en større efterspørgsel på undervisning fra lægerne,” siger Anette Tønnes Pedersen, der er overlæge og klinisk lektor på Afdeling for Gynækologi, Fertilitet og Fødsler på Rigshospitalet.
Hun har i mange år beskæftiget sig med behandling af gener i overgangsalderen og er formand for en arbejdsgruppe under Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi, der i øjeblikket er ved at opdatere retningslinjerne for hormonterapi i overgangsalderen. Salget af lokalt virkende hormonterapi til behandling af gener i overgangsalderen – vaginaltabletter, vaginalringe og vagitorier, som kan sættes op i skeden – er steget jævnt i perioden 2000 til 2024. I 2000 brugte kun lidt flere end fem procent af kvinderne denne type behandling, men i 2024 anvendte omkring ti procent af kvinderne lokalt virkende hormonterapi.
Studie fra 2002 er misvisende
Anette Tønnes Pedersen mener, at 2002-studiet fra Women’s Health Initiative har fået alt for stor betydning for forbruget af systemisk hormonterapi i forhold til, hvad resultaterne kan bære.
”Problemet med studiet var, at deltagergruppen var helt skævt valgt i forhold til de kvinder, som har behov for hormonbehandling i overgangsalderen. Kun en tredjedel af kvinderne var i 50’erne, og to tredjedel var over 60 år, hvilket er meget sent at starte op i østrogenbehandling. Desuden havde en tredjedel et BMI over 30 og forhøjet blodtryk,” siger hun.
”Så det var altså et studie baseret på en gruppe af kvinder, som vi normalt ikke møder i vores menopauserådgivning i en almindelig praksis. For det er kvinder i 40’erne og 50’erne, som overvejende er raske. Og derfor bliver gyldighed af resultaterne i studiet også kaldet den eksterne validitet meget ringe.” I stedet henviser Anette Tønnes Pedersen til en metaanalyse om virkningen af systemisk hormonterapi, som blev publiceret i The Lancet i 2019. Metaanalysen indeholder både befolkningsstudier og randomiserede studier og viser kun en mindre stigning i risikoen for brystkræft.
”Studiet er det bedste, vi har af videnskabelig evidens, når vi snakker om risiko for brystkræft forbundet med hormonterapi i overgangsalderen,” siger hun.
Risiko for brystkræft stiger lidt
På den baggrund mener Anette Tønnes Pedersen ikke, at der er grundlag for den hormonforskrækkelse, der har præget Danmark de seneste 20 år.
”Jeg er ikke bekymret eller forskrækket over hormonbehandling. Det er den mest effektive behandling, vi har, til gener i overgangsalderen. Og nej, det er ikke farligt. Vi taler om behandling med bioidentisk østrogen, altså østrogenpræparater, der på molekylært plan svarer til de østrogener, som kroppen selv laver,” siger hun og tilføjer:
”Jeg oplever mange kvinder, som siger, at en brystkræftrisiko på livstid på 12 procent er det samme for dem som en livstidsrisiko på 10 procent (se boks på denne side). De vil bare gerne have lov til at sove uden afbrydelser om natten og passe deres arbejde uden hedestigninger,” siger Anette Tønnes Pedersen.
Råd til praktiserende læger
Hun mener også, at praktiserende læger i deres rådgivning til kvinder i overgangsalderen bør overveje, at det måske har en betydning, hvis man ikke lindrer gener i overgangsalderen.
”Vi ved ikke, hvad det betyder for risikoen for hjerte-kar-sygdomme eller kræft, hvis man i flere år har en afbrudt nattesøvn. Studier har vist, at skifteholdsarbejde øger risikoen for brystkræft, så hvad betyder det, hvis man midt i livet har en afbrudt nattesøvn flere år i træk. Måske har det også en konsekvens, hvis man ikke lindrer generne i overgangsalderen, men det ved vi bare ikke,” siger Anette Tønnes Pedersen. Hun mener desuden, at den praktiserende læge som udgangspunkt selv bør behandle den almindelige kvinde i overgangsalderen.
”Behandling af gener i overgangsalderen bør sidestilles med præventionsrådgivning og svangreundersøgelser. Først hvis der er nogle særlige udfordringer, skal den praktiserende læge henvise til gynækolog.”
Rødkløver sidestilles med østrogen
Der findes også alternativer til systemisk hormonterapi, blandt andet fermenteret soya og rødkløverekstrakt, som indeholder planteøstrogen og sælges som et kosttilskud. Flere randomiserede studier har vist, at både fermenteret soya og rødkløverekstrakt har en positiv effekt på hede-/svedeture og knogleskørhed hos kvinder i overgangsalderen.
”Rødkløverekstrakt har en dokumenteret effekt, men bivirkningerne er ikke så velundersøgte, fordi det er et kosttilskud og ikke et receptpligtigt lægemiddel, hvor der stilles strenge krav til effekt og bivirkninger. Jeg vil stille fermenteret soya og rødkløverekstrakt på lige fod med østrogen. Men hvis kvinden har haft brystkræft, så vil jeg fraråde det, for vi har for lidt viden om, hvordan planteøstrogener påvirker østrogenreceptorerne i brystvævet,” siger Anette Tønnes Pedersen.
Nye retningslinjer på vej
De nuværende retningslinjer for hormonterapi i overgangsalderen er fra 2017 og udarbejdet af Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi. Her anbefales det kort fortalt, at hormonterapi bruges i lavest mulige dosis og i kortest mulig tid. Samme holdning har Sundhedsstyrelsen. En arbejdsgruppe under Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi arbejder dog i øjeblikket på at opdatere retningslinjerne, som forventes at være færdige i løbet af efteråret. Anette Tønnes Pedersen er formand for arbejdsgruppen og siger:
”Vores ordnede konklusion er, at hormonbehandling er et effektivt og sikkert tilbud til behandling af klimakterielle gener hos raske kvinder. Men kvinden skal selvfølgelig informeres om både virkninger og potentielle risici, om alternative behandlingstilbud og om betydningen af livsstil, så hun kan træffe den beslutning, der for hende er den rigtige.”
Et informeret valg
Som kliniker er det Anette Tønnes Pedersens holdning, at kvinder i overgangs-alderen selv skal kunne træffe et informeret valg om brug af hormonterapi ud fra at kende virkning og bivirkninger. Derfor plejer hun at give kvinderne disse fakta at tage stilling ud fra, som hviler på resultaterne fra Lancet-studiet i 2019:
- Hvis du er kvinde, vil din risiko for brystkræft hen over et helt liv være 10 procent, hvis du ikke tager hormonterapi
- Hvis du vælger at tage hormonterapi i fem år eller mere, når du er over 50 år, vil denne risiko stige til 11 til 12 procent
- Hvis du vælger at tage hormonterapi i ti år eller mere, når du er over 50 år, stiger risikoen til 13 til 14 procent
Risikoprofilen afhænger af, hvordan hormonbehandlingen sammensættes. Blandt andet om kvinden får østrogenbehandling supplereret med progesteron eller gestagen, og om det gives som kontinuerlig eller cyklisk behandling.
Referencer
3. Isoflavoner som behandlingsmulighed ved østrogenmangel, Ugeskrift for Læger, maj, 2020
Artiklen har været offentliggjort i medicinsk Tidsskrift printmagasin