PSA-tests: Brodersen og Borre advarer mod svenske tilstande

Professor og urolog Andreas Røder ønsker mere styring med og struktur omkring PSA-tests og foreslår, at vi henter inspiration i Sverige. Forslaget bliver mødt med skepsis fra centrale stemmer i fagmiljøet.

PSA-tests for prostatakræft fortsætter med at have så stor en udbredelse, så der reelt er tale om opportunistisk de facto-screening i Danmark. Man bør derfor overveje et struktureret, systematisk screeningstilbud som det mindste af to onder.

Sådan lød den overraskende udmelding fra tidligere screening-modstander, professor, overlæge Andreas Røder fra Copenhagen Prostate Cancer Center på Rigshospitalet. Kovendingen skete i kølvandet på et studie i det urolgiske tidsskrift BJU International, der viste, at mere end fire ud af fem danske mænd født mellem 1920 og 1970 får taget en PSA-test i deres liv.

Andreas Røder foreslår, at man kigger mod nabolandet Sverige, hvor man har etableret et screeningprogram, der kunne bruges som inspirationskilde. I den svenske model, som de selv kalder OPT (Organised Prostate Cancer Testing), får mænd fra 50-års alderen en invitation til at træffe et informeret valg om en blodprøve, der måler det prostataspecifikke antigen.

Det er et ’blødt’ screening-program med opfordring til personlig stillingtagen, som Andreas Røder fremhæver som inspiration. Men flere danske eksperter advarer mod at kigge broderfolket for meget i kortene. 

Professor og praktiserende læge John Brodersen er en central forsker, debattør og meningsdanner, når det kommer til begreber som overdiagnostik og overbehandling. Han advarer mod det, han kalder ”svenske tilstande”, selvom han er enig med Andreas Røder i, at omfanget af PSA-tests skal nedbringes.  

”Jeg forstår egentlig godt, at man kan få lyst til at lade sig inspirere af Sverige, som Andreas Røder lægger op til. Selvom den svenske model måske er mindre skadelig end ukontrolleret usystematisk screening, er der ikke videnskabeligt belæg for, at den er god. Den vil stadig medføre skade,” siger John Brodersen, der p.t. er professor i Tromsø i Norge.    

Den årlige forekomst af prostatakræft i Danmark er på vej nedad, den toppede i cirka 2010, forklarer John Brodersen med henvisning til tal fra det nordiske kræftregister Nordcan. Den faldende incidens er for ham at se forbundet med mere undervisning og efteruddannelse i de PSA-tests, der er med til at udbrede diagnosticeringen af sygdommen.  

”Praktiserende læger tager færre PSA-tests nu end i 2010. Det er nok et udtryk for, at den undervisning, de har modtaget fra eksempelvis Michael Borre, Andreas Røder og mig selv, har virket,” siger professoren, der blandt andet har undervist flere år i overdiagnostik på Lægedage.

Den faldende incidens er forbundet med færre PSA-tests, forklarer han, for hvis faldet i forekomsten skyldtes eksempelvis sundere levevis, ville man også samtidig se et betydeligt fald i dødeligheden, hvilket ikke er tilfældet.

Dødelighed vs. livskvalitet

John Brodersen tilføjer, at der kan være en lille positiv effekt på dødeligheden af prostatakræft ved systematisk screening, men han understreger, at den er begrænset, mens skaderne er betydelige. Og det på trods af, at udviklingen inden for urologien går fra tidligere tiders invasive biopsier til MR-scanninger, som Andreas Røder påpeger.

”Det er rigtigt, at biopsitagning vejledt ud fra MR-scanninger medfører at færre mænd overdiagnosticeres og overbehandles for prostatakræft sammenlignet med tilfældige biopsier, men MR-scanninger er en meget ressourcekrævende opgave for radiologerne. I en tid med mangel på sundhedsressourcer giver det ikke mening at pålægge systemet flere nye opgaver, der består i at udrede raske mennesker, især når vi samtidig har svært syge patienter med mange komplekse sygdomme, der ikke får den nødvendige hjælp af sundhedsvæsenet,” siger professoren, der også er praktiserende læge i Vordingborg.

Selv hvis dødeligheden falder lidt i kølvandet på et systematiseret PSA-tilbud, kan livskvaliteten for den mandlige population blive markant forringet, advarer John Brodersen.

”Vi taler for snævert om dødelighed. Hvis man i stedet ser på patientleveår og livskvalitet, tegner der sig et andet billede: Vi gør mange mænd unødvendigt til patienter med prostatakræft i de sidste 20-30 år af deres liv, og behandlingen kan være forbundet med impotens, inkontinens, øget brug af antidepressiv medicin og øget risiko for selvmord.”

John Brodersen tilføjer, at han udmærket forstår Andreas Røders frustration.

”Andreas Røder er speciallæge i urologi og arbejder i et internationalt fagmiljø, hvor der er et massivt pres for screening – både fra europæiske urologer og patientforeninger. Som praktiserende læge skal jeg arbejde anderledes. Mit fokus skal være at reducere lidelse og forbedre livskvalitet hos alle patienter – ikke alene at have fokus på én diagnose eller marginalt reducere dødeligheden for én sygdom på bekostning af mange andre patienternes nedsatte livskvalitet, øgede sygelighed og dødelighed,” siger den praktiserende læge, der også er medforfatter til lærebogen ’Snart er vi alle patienter –overdiagnostik i medicinske og samfundsfaglige perspektiver’.

Faglig formand: Slå koldt vand i blodet

Michael Borre er professor, overlæge på Urinvejskirurgisk Klinik, Aarhus Universitetshospital og formand for DAPROCA (Dansk ProstataCancer Gruppe). Han ser heller ikke den svenske model som et oplagt alternativ til den nuværende opportunistiske screening.

”Tilslutningen blandt mænd i den yngre aldersgruppe er overraskende lav i Sverige. De yngre mænd vil ikke være med, selvom det er her, man kan nå at opnå en gevinst ved at sætte ind med behandling. Samtidig ved vi i Danmark, at det særligt er meget ældre mænd, som bliver testet årligt uden et klart formål, og det er rent spild af ressourcer,” siger han.

Siden Andreas Røders PSA-studie blev gennemført, er der iværksat et landsdækkende KiAP (Kvalitet i Almen Praksis)-projekt, som involverer omkring halvdelen af landets praktiserende læger via deres klynger, tilføjer Michael Borre. Her undervises der målrettet i konsekvenserne af PSA-testning og i nødvendigheden af at reducere ikke-relevant testning.

 ”Der er grund til at tro, at vi i de kommende år vil se et fald i PSA-testning i almen praksis – og det må gerne blive understøttet af tydeligere signaler fra Sundhedsstyrelsen,” siger Michael Borre.

Det afgørende er for ham at identificere relevante risikogrupper og målrette testning til dem, der har risiko for at få den type prostatakræft, som er en alvorlig og potentielt dødelig sygdom. 

”At vi endnu ikke har den endelige løsning på, hvem der bør testes og hvornår, er ikke et argument for at handle forhastet. Manglende evidens bør ikke føre til uhensigtsmæssig aktivitet alene for aktivitetens skyld,” siger han.

Michael Borre opfordrer til at ”slå koldt vand i blodet” og at sigte efter langsigtede, fagligt velbegrundede beslutninger.

”Løsningen bør ikke være mere masse-testning, men bedre selektion af de mænd, hvor risikoen for klinisk betydende sygdom reelt er til stede. Samtidig introduceres nye AI-baserede muligheder, som på relativt kort sigt vil kunne bidrage til mere præcis risikostratificering og mere rationel anvendelse af PSA-testning.”

Ny tilgang til registre

Michael Borre kan lige som John Brodersen sagtens forstå, at Andreas Røder rejser spørgsmålet om en alternativ tilgang.

”Vi har ikke løst den her opgave endnu, så det er helt relevant, at vi bliver ved med at kigge os om efter en ny strategi. Jeg deler bekymringen over den omfattende tilfældige PSA-testning, og jeg forstår ønsket om at begrænse adgangen til blodprøven i primærsektoren – eller som minimum skærpe opmærksomheden omkring, hvornår den praktiserende læge sætter et kryds for PSA-test i laboratorieskemaet.”

DAPROCA i også gang med at redefinere kvalitetsdatabasen Dansk Prostatacancer Register. Populationen bliver udvidet fra alene at omfatte mænd med prostatakræftdiagnose til at inkludere alle mænd, der får en PSA-test. 

”Det vil give et løbende indblik i, hvem der testes for sygdommen, hvor testningen foregår, og skabe et bedre grundlag for kvalitetsstyring og monitorering af udviklingen,” siger Michael Borre.

John Brodersen erklærer sig enig med urologen og DAPROCA-formanden:

”Vi skal ikke fortsætte med at screene bredt i befolkningen på en måde, hvor alder er eneste kriterium ud over køn. Det står der også i Kræftplan V. Vi skal i fremtiden screene mere smart og mere risikostratificeret, hvis vi skal screene.”