Hvorfor må vaccinerne koste mens diabetes-patienter må nøjes

Endokrinologisk Tidsskrift

-først med nyheder om ny medicin

Om os | Om nyhedsbrevene | Annoncer | Betingelser


Peter Rossing: SGLT2-hæmmere kan komme på linje med metformin

EASD: Nye store studier har den seneste tid væltet frem på diabetesområdet, og retningslinjer skal revideres hurtigere, end det kan nå at omsættes til praksis. Nu får SGLT2-hæmmere en ny indikation og kan potentielt på sigt overtage pladsen for metformin.

Det er med at holde tungen lige i munden for tiden, når det kommer til behandlingen af type-2 diabetes. 

Behandlingsvejledningerne ændrer sig hastigt senest på baggrund af store studier som EMPEROR og GRADE, og det har været svært at omsætte de nye retningslinjer til praksis, inden der igen kom nye data. 

Men nu handler det om at anvende den nye viden og implementere brugen af SGLT2-hæmmere, der på sigt potentielt vil kunne blive en førstebehandling sidestillet med metformin.

Sådan lyder vurderingen fra Peter Rossing, overlæge på Steno Diabetes Center Copenhagen og professor ved Københavns Universitet, som selv har været en del af styregruppen bag DAPA-CKD studiet samt er med til at udarbejde de danske og internationale guidelines.

“De sidste par år er der kommet en masse studier, som har været praksisændrende for hele området, hvilket har været positivt, men nu er det også tid til reelt at implementere dem, hvis det skal komme patienterne til gode. Nu skal vi i praksis anvende SGLT2-hæmmerne i højere grad end før til behandlingen af nyresygdom og hjertesvigt for patienter både uden og med type-2 diabetes,” siger han.

Startskuddet er ny indikation

Peter Rossings udmelding kommer i kølvandet på EMA’s godkendelse af SGLT-2 hæmmeren dapagliflozin til indikation for behandling af symptomatisk hjertesvigt (10 mg) og kronisk nyresvigt hos patienter med GFR (glomerulær filtrationshastighed) > 25 ml/min. til både patienter med og uden type-2 diabetes. Derudover kan dapagliflozin også benyttes hos voksne med utilstrækkelig kontrolleret type 1-diabetes (5 mg). 

Og godkendelsen vækker glæde hos Peter Rossing, som står bag DAPA-CKD, der har været med til at bane vejen til godkendelsen.

“Det er glædeligt at den nedsatte grænseværdi er blevet godkendt og forhåbentligt vil den nye indikation for både nedsat nyrefunktion og hjertesvigt gøre, at det fremover i højere grad vil blive anvendt i praksis som eksempelvis blandt de praktiserende læger her i Danmark,” siger han og fortsætter:

“Det kommer til at harmonere bedre med den evidens, der er forelagt og i takt med, at der kommer flere studier, vil det kunne tænkes, at grænseværdien for nyrefunktionen vil kunne nedsættes yderligere - potentielt helt ned mod 20 eGFR (som gjort i et tidligere hjertesvigtsstudie, red.).”

Den nye indikation kommer efter større studier på området som det multinationale fase III-studiet DAPA-CKD, der påviste en beskyttende effekt mod forværring af nyresygdom ved behandling med SGLT2-hæmmeren. Resultaterne viste også, at effekten var uafhængig af blodsukkeret og derfor udover behandlingen af diabetes og hjertesvigt også kunne anvendes til behandling af kronisk nyresygdom med og uden diabetes. 

Tidligere var tærsklen i retningslinjerne 30 GFR baseret på CREDENCE-studiet med canaglifflozin. I DAPA-CKD-studiet var grænsen dog 25 GFR, hvor forsøget viste, at eGFR blot falder en smule eksempelvis fra 25 til 23 GFR, hvorefter behandlingen beskytter mod forværring blandt personer med eGFR mellem 25 og 30. Om tærskelværdien vil kunne nedsættes yderligere undersøges i yderligere studier, men er ikke en del af anbefalingerne. 

Udover den nyeste EU-indikation er SGLT-2 hæmmernes plads i behandlingen også cementeret nationalt ved, at Dansk Selskab for Nefrologi i sidste uge udgave en ny behandlingsvejledning, hvor hæmmeren er inkluderet som behandling af ikke diabetisk nyresygdom. Derudover er det også ifølge Peter Rossing planen, at brugen af SLGT-2 hæmmere og andre nyre- og hjertebeskyttende midler skal inkluderes som indikator i Dansk Voksen Diabetes database, hvor hver hospitalsafdeling og praktiserende læge skal indrapportere kvalitetsdata.

SGLT2-hæmmere er snart førstevalget

I dag er metformin fortsat førstevalget til behandling af type 2-diabetes både med og uden kendt nyre- eller hjertesygdom. For patienter med nyresygdom med forhøjet albuminuri og/eller kendt hjertekarsygdom anbefales SGLT2-hæmmere og GLP-1 til hjertekarsygdomme efter metformin eller i en kombinationsbehandling. 

KDIGO udgav sidste år nye guidelines, hvor metformin og SGLT-2 hæmmere er sidestillet som førstevalget til behandling af nyresygdom ved type 2-diabetes, hvor GLP-1-RA’ere er andet valget. Samtidig ser flere kardiologer fordele ved at gøre SGLT2-hæmmere eller GLP-1-RA til første valget til patienter med hjertekarsygdom i stedet for metformin.

På den måde er GLP-1 og SGLT2-hæmmere ved at komme på linje med metformin, men det er endnu usikkert præcis for hvilke patientgrupper, lyder det fra Peter Rossing. Når det er sagt, er metformin dog ikke vippet helt af pinden, men vil fortsat have en plads i diabetesbehandlingen ifølge ham.

“Det bliver i høj grad diskuteret og udfordret, om metformin skal have en plads fremover og hvilken, særligt fordi de studier, der cementerede metformin som førstevalg, er gamle og ikke har samme kardiovaskulære outcome, men det er billigt, velkendt, og det sænker blodsukkeret, og derfor støtter jeg stadig, at det er der, vi starter,” siger han og fortsætter:

“Når det er sagt, at det vigtigt, at vi anerkender effekten af SGLT2 ved eksempelvis nyresygdom og hjertesvigt, og på den måde implementere hæmmerne på linje med metformin for denne patientgruppe, fordi vi ikke har råd til at lade være, og fordi det måske kan virke forebyggende.”

SGLT2 hæmmere i forebyggende behandling

Der er ingen solide data på om SGLT2 hæmmere kan virke forebyggende på eksempelvis nyresygdom og hjertesygdom, men foreløbige resultater tyder på, at det faktisk kan være tilfældet, forklarer Peter Rossing. 

“Det lader til, at SGLT-2 hæmmernes organbeskyttende effekt kan give en vis form for forebyggende effekt for nyresygdom både blandt patienter med og uden diabetes, og det åbner en diskussion op om, hvem vi så skal behandle med hæmmerne,” siger han.

Det store spørgsmål er, om alle patienter i særlig risiko for nyresygdom og/eller type-2 diabetes så skal i behandling med fx dapagliflozin, eller om det vil være for stor en andel af patienter at behandle for en sygdom, de reelt ikke har endnu.

“Det kunne være en god ide at behandle flere for at nedsætte risikoen og forebygge for helt undgå nyresygdom, men at behandle alle patienter med type-2 vil nok være en form for over-kill. Vi skal finde en balance, hvor vi nedsætter risikoen for nyresygdom og hjertesvigt blandt dem, hvor det er relevant,“ siger han og peger på, risikofaktorer som højt kolesteroltal, højt blodtryk og familiesygdom vil være relevante til at udpege patienter i forhøjet risiko. 

At kigge nærmere på risikofaktorerne er allerede i gang, hvor det europæiske selskab for kardiologer i deres nye retningslinjer foreslået, at patienter i højrisiko for at udvikle hjertesvigt skal behandles med SGLT2 og GLP-1. 

De nyeste stjerner: GLP-1 og finerenon

Selvom SGLT-2 hæmmeren er blevet spået en lys fremtid, må vi ikke glemme de to nyeste skud på stammen: GLP-1-RA og finerenon, som kan få en stor plads i behandlingsvejledninger, hvor GLP-1 RA allerede anvendes bredt. 

Ifølge Peter Rossing virker GLP-1 særligt godt ved åreforkalkning og blodpropper og har derfor en berettiget plads i behandlingsvejledninger særligt i kombination med GIP-hormonet. Der mangler dog mere viden om effekten på nyresygdom.

“De seneste studier har vist spændende data og enormt flotte værdier af vægttab og fald i blodsukkeret, men der mangler både studier inden for nyresygdom og langtidsdata inden for kombinationen med GLP-1 og GIP; for er det kombinationen eller en højere dosis af GLP-1, der er særlig potent,” spørger Peter Rossing. 

Det sidste nyeste lægemiddel på stammen er finerenon, som er godkendt i USA og forventes godkendt i EU i slutningen af året eller ved årsskiftet. Lægemidlet vil muligvis kunne blive et alternativ eller supplement, hvor finerenon også nedsætter risikoen for nyresvigt og hjertekarsygdom blandt personer med type 2-diabetes og kronisk nyresygdom, men det gør det via andre mekanismer end SGLT2-hæmmere og GLP-1-analoger. 

“Jeg er sikker på, at finerenon kommer til at have en plads i behandlingen, men om det bliver i kombination, som supplement eller noget tredje er svært at sige. Der kan måske være en ekstra effekt ved at kombinere finerenon med andre lægemidler, fordi det har en inflammationsdæmpende effekt, som bremser arvævsdannelse og forværring af nyresygdom, men vi kender endnu ikke den fulde effekt,” siger Peter Rossing. 

Finerenon er bl.a. blevet undersøgt mod type 2-diabetes og nyresygdom i fase III-studiet FIGARO-DKD og FIDELIO-DKD og publiceret i the New England Journal of Medicine

Nyheder fra Medicinske Tidsskrifter

Hæmatologisk Tidsskrift

Propatienter

Topup nb

OPEN

Hallo