Opportunistisk screening reducerer hjertesygdom hos folk med og uden diabetes

ADDITION-studiet med danske patienter konkluderer, at opportunistisk screening mindsker risikoen for hjertekarsygdom – også blandt folk uden diabetes. På Steno Diabetes Center Copenhagen hilser man tidlig opsporing velkommen.

Det internationale studie ADDITION med danske patienter har tidligere vist, at tidlig opsporing nedsætter risikoen for hjertekarsygdom og for tidlig død blandt dem, der viser sig at have type 2-diabetes. For nyligt konkluderede forskerne bag ADDITION-undersøgelsen, at tidlig opsporing også reducerer risikoen for hjertekar-sygdom blandt den store gruppe af mennesker, som udfyldte et risikospørgeskema for diabetes, men som ved den efterfølgende helbredsundersøgelse hos egen læge blev frikendt for diabetes og høj risiko for diabetes.

”Langt hovedparten af dem, vi ”forstyrrede” med et risikospørgeskema for diabetes havde ikke diabetes. For hver person, som lægen fandt, der havde diabetes uden at vide det, fandt lægen to i høj risiko for at få diabetes inden for de næste ti år og seks personer, som havde forhøjet risiko for hjertekar-sygdom uden diabetes. Det er dejligt at se, at praktiserende læger uddannet i intensiv behandling kan reducere risikoen for hjertekarsygdom,” siger professor ved Aarhus Universitet Torsten Lauritzen, der er Diabetesforeningens lægefaglige chefrådgiver og medinitiativtager til ADDITION-studiet. 

I ADDITION-studiet deltog mere end 150.000 patienter i alderen 40-69 år fra 175 lægehuse i Danmark i en spørgeskemaundersøgelse, der skulle afklare, om de var i risiko for diabetes. Herefter gik 27.177 af patienterne men høj risiko for diabetes til læge for at blive undersøgt nærmere. Halvdelen af lægerne var uddannet til at yde intensiv behandling i form af livsstilsændringer og forebyggende medicin for hjertekar-sygdom og diabetes. 21.513 af patienterne viste sig ikke at have diabetes. Godt halvdelen var tilknyttet læger, som var uddannet i intensiv behandling, mens den anden halvdel var tilknyttet kontrolgruppen af læger, som behandlede efter sædvanlige rutiner.

Ni år senere var der otte procent færre, der havde været indlagt med hjertekar-sygdom blandt patienterne, som tilhørte læger, der var uddannet i intensiv behandling i forhold til gruppen, som gav rutinebehandling.

3.720 af patienterne havde en heartscore på over 10, hvilket betyder, at de havde ti procent risiko for at dø af hjertekar-sygdom inden for de næste 10 år. I denne gruppe blev risikoen for hjertekarsygdom reduceret med 15 procent blandt de intensivt behandlede, fortæller Torsten Lauritzen.

”Det må sige at være en succes for almen praksis,” siger han og fortsætter:

”Alt i alt fortæller studiet os, at tidlig opsporing ikke alene har et stort potentiale i forhold til forebyggelse af de alvorlige hjertekar-sygdomme blandt mennesker med type 2-diabetes, men også i forhold til hjertekarsygdom blandt den store gruppe danskere, der er i risiko for diabetes,” siger han.

Derfor mener Torsten Lauritzen, at læger bør uddannes i at opspore og behandle type-2 diabetes tidligt ved at være opmærksomme på for eksempel overvægt, diabetesarvelighed og tidligere svangerskabsdiabetes osv., når der kommer en patient ind i konsultationen.

Metode møder kritik

Det er dog ikke alle, der er enige i det rationale for ikke at tale om studiets konklusioner i det hele taget. I maj blev der rejst en massiv kritik af studiets metode i Dagens Medicin. Her lød det blandt andet, at ADDITION-studiet ikke inkluderede en kontrolgruppe uden screening med spørgeskema. ADDITION-studiet bestod derimod af en gruppe patienter, der modtog intensiv behandling og en kontrolgruppe af patienter, som modtog rutinebehandling. Dermed kunne studiet ikke vurdere effekten af screening, lød det.

Torsten Lauritzen er enig i, at det havde været ideelt at have en kontrolgruppe med ubehandlede patienter med diabetes, men at dette ville være etisk uforsvarligt. Muligheden for en kontrolgruppe uden screening stiller krav om urealistisk store og bekostelige undersøgelser, da effekten så skal kunne måles på populationsniveau, tilføjer han.

”Kravet er desuden unødvendigt, når en intervention viser effekt i forhold til en rutinebehandlet gruppe. En rutinebehandlet gruppe vil have en bedre prognose end en ubehandlet gruppe, hvorfor en påvist forskel mellem den intensivt behandlede gruppe og rutinegruppen vil afspejle en minimumsforskel i forhold til en ikke-behandlet gruppe,” siger han. 

Studie eller ej er tidlig opsporing generelt noget, der deler vandene. Og helbredstjek er tidligere både blevet udråbt som ubrugeligt og som noget, der nedbringer dødeligheden. For Torsten Lauritzen at se er der ingen tvivl om, at vejen frem er opportunistisk højrisikoscreening med brug af spørgeskemaer efterfugt af helbredundersøgelse hos egen læge.

”Opportunistisk screening lægger et stort ansvar på lægernes skuldre i forhold til, at de så faktisk får delt spørgeskemaerne ud, når de møder en patient, der kunne være i risikogruppen. I virkeligheden skal der etableres samarbejde mellem almen praksis og kommunernes sundhedscentre, hvor man kan opspore mange med uerkendt diabetes eller hjertekarsygdom. Men det skal selvfølgelig præsenteres som et tilbud, så folk selv på et oplyst grundlag kan træffe beslutning om det videre forløb,” siger han.

Steno forsøgsscreener hjerte- og nyrepatienter

På Steno Diabetes Center Copenhagen gør man allerede forsøg med aktiv opportunistisk screening af akutpatienter på hjerte- og nyreafdelinger på Herlev og Nordsjællands Hospital. En tredjedel af akutte hjertepatienter har nemlig også type-2 diabetes, men kun halvdelen af dem ved det. Yderligere en tredjedel har forstadiet til diabetes uden at vide det. Noget tilsvarende gør sig gældende for akutte nyrepatienter. Og derfor bør disse patientgrupper screenes for type 2-diabetes, mener centrets leder Allan Flyvbjerg.

“Man kunne gøre det samme med patienter med fodsår på en ortopædkirurgisk afdeling. Det er også en ”opportunity”, som vi for mig at se bør gribe. I virkeligheden skulle vi gerne fange folk, inden de har fået de svære komplikationer, og derfor vil jeg gerne i dialog med kommuner og praktiserende læger om, hvordan vi sikrer, at lægerne er vakse, når de ser en risikopatient i hverdagen,” siger han.

Kritikere indvender, at man med screening gør en masse mennesker unødigt bange, og at sundhedssystemet overtræder folks intimsfære. Men det er Allan Flyvbjerg helt uenig i.

”Der går 200.000 danskere rundt med forstadiet til diabetes. Der er med andre ord et stort forebyggelsespotentiale. Hvis man skal screene, er det vigtigt, at man kender sygdommens udvikling, at man har en sikker diagnostik og en effektiv behandling. Det er alt sammen tilfældet med diabetes. Derfor mener jeg, at lægen har en forbandet pligt til at oplyse patienten, hvis vedkommende er i risiko,” siger han.

Han er derimod stor modstander af massescreeninger, hvor et spørgeskema sendes ud til en hel befolkningsgruppe.

”Da skræmmer vi en masse unødigt, og desuden er det samfundsøkonomisk hul i hovedet. Ved at lægen ser på patienten og stiller helt simple spørgsmål til arvelighed i to minutter, kan lægen ganske gratis identificere dem i risiko. Og så er det dem, vi går efter,” siger han.