Om os | Om nyhedsbrevene | Annoncer | Betingelser
Steen Dalby Kristensen som paneldeltager på en af ESCs mange sessioner.

Hjerteprofessor: Jeg savner muligheden for at tale med udskrevne patienter

Havde man muligheden for bare et telefonopkald ville det gøre kardiologen mere sikker på en optimal medicinsk efterbehandling af hans eller hendes patienter.

Sådan siger professor Steen Dalby Kristensen, og tilføjer:

”Men sådan fungerer det ikke på de fleste hjertemedicinske afdelinger. Den slags er barberet væk.”

Professor Steen Dalby Kristensens refleksioner er aktualiseret af de mange nye data, der blev præsenteret på dette års ESC kongres i München. Nyheder, hvoraf nogle fører til først nye europæiske guidelines og derefter danske behandlingsanvisninger.

Som sidste led i en lang kæde, bliver der tale om ændringer i behandlingspraksis. Og efter Steen Dalby Kristensens mening kan det svage led i kæden netop være, når patienten går fra hospitalsbehandling til behandling i almen praksis.

Selv forsøger Steen Dalby Kristensen, overlæge ved afdelingen for Hjertesygdomme, Aarhus Universitetshospital, Skejby, f.eks. at sikre langtidsbehandling efter hjerteinfarkt ved at skrive i patientens journal, at behandlingen bør ske i ’mindst 12 måneder’ og på den måde komme med behandlingsforslag til den praktiserende læge.

”Men indrømmet, 100 procent sikker kan jeg jo ikke være på, at det også sker,” erkender han, og nævner, at det optimale - under de nuværende vilkår - vil være, at hospitalslæge og praktiserende læge har en dialog om den bedste medicinske efterbehandling.

Han refererer i den forbindelse til både lipidbehandling og blodfortyndende behandling, f.eks. behandling med Brilique (ticagrelor) eller den nye behandling med lav dosis Xarelto (rivaroxaban), der gives mod aterotrombotiske hændelser, og til visse risikopatienter i længere tid. Det er også vigtigt at følge op på blodtrykssænkende og anti-iskæmisk behandling samt motion og rygeophør.

Et konkret eksempel er, at guidelines anbefaler, at man hos nogle patienter med hjerteinfarkt overvejer at behandlingsvarigheden af Brilique (ticagrelor) forlænges op til 36 måneder udover de 12 måneder efter vurdering af patientens blødning- og tromboserisiko. Ved fortsættelse udover de første 12 måneder, nedsættes dosis til 60 mg to gange dagligt. Guideline siger, at hvis der ikke er taget stilling til forlænget behandling under den primære indlæggelse, bør det gøres inden afslutning af rehabiliteringsforløbet. 

Dette sker ikke som guidelines anbefaler. 

”Man vil jo gerne sikre sig, at patienterne får den optimale behandling. Men der er i vores system ingen garanti.”

Steen Dalby Kristensen nævner den foreslåede telefonsamtale som et eksempel på, hvad man minimum kunne gøre for at behandlende kardiolog kunne sikre optimal efterfølgende medicinsk behandling. Han ser det som ’en kæmpegevinst’, hvis han kunne følge behandlingen op. Dette kunne sikre, at kardiologiske guidelines efterleves, også år efter, at patienten har været indlagt.

”Tidligere så vi patienterne efterfølgende, men hos os sker det ikke mere, det er ikke muligt, sådan som vi har indrettet os i dag.  Jeg ville gerne se mine patienter efter f.eks. en ballonudvidelse, men det er den praktiserende læges opgave at følge patienter,” siger Steen Dalby Kristensen.

Når hjertepatienter udskrives fra landets hospitalsafdelinger, og det er almen praksis, der overtager behandling og kontrol, er der altså i systemet ikke indbygget garanti for, at patienterne fortsætter i den behandling, som specialisterne fandt optimale. F.eks. når guidelines tilskriver, at en patient bør behandles medicinsk i mere end 12 måneder, har den behandlende kardiolog ingen mulighed for at sikre, at dette sker.

Professor Steen Dalby Kristensen kritiserer dog ikke de praktiserende lægers arbejde i den forbindelse.

”Selvom de praktiserende læger er dygtige, kan de ikke vide alt indenfor vores speciale, og der er jo tale om rimeligt sofistikerede behandlinger,” siger han og erkender, at der ligger en opgave i at få udbredt guidelines.

”Og det er vores ansvar,” siger han på egne og kardiologiske kollegaers vegne.

Selv har Steen Dalby Kristensen været involveret i udfærdigelse af både europæiske og danske guidelines, men han erkender, at der heller ikke findes sikkerhed for, at praktiserende læger også opsøger budskaberne.

”Som læge er man forpligtet til at følge med, og enhver læge kan gå ind og læse vores nationale behandlingsvejledninger fra Dansk Cardiologisk Selskab. Jeg tror da også, at alle læger anerkender guidelines og ønsker at efterfølge dem. Men der ligger et stort stykke arbejde hos os specialister i at gøre guidelines endnu mere kendte,” siger han.

Steen Dalby Kristensen erkender mulige svagheder i systemet således:

”Guidelines er skrevet til kardiologer, og jeg går da ud fra, at de læser dem. Men om de også kommer ud til næste led, de praktiserende læger… Ja, det er egentligt mit indtryk – men kun et indtryk – at vores danske guidelines bliver brugt. Men det burde man undersøge nærmere, prøve at registrere, hvordan de bruges,” siger han.

Fra nye data fremlægges som på den netop overståede ESC til det bliver til egentlige behandlingsanvisninger, kan der gå flere år. Og netop det grundige og langsommelige arbejde forud for nye guidelines, sætter fokus på, at de ikke altid når ud i alle sundhedssystemets kroge.

”Det er jo kun anbefalinger, som enhver læge kan vælge at se bort fra. Men jeg tror da, at langt de fleste læger, også praktiserende læger, gerne vil efterleve guidelines. Det er bare ikke så nemt for en praktiserende læge som det er for os, der kun skal være opdaterede på et specialiseret område,” siger han.

Som på tidligere europæiske kongresser blev der på dette års ESC i München fremlagt nye europæiske guidelines, der nu skal under dansk bearbejdning.

Her blev bl.a. præsenteret nye europæiske guidelines på blodtryksgrænser. Dette er bare et ud af mange eksempler på, hvordan nye retningslinjer og anbefalinger bevæger sig igennem det europæiske og danske kardiologiske miljø.

”Før en ny europæisk guideline kan fremlægges på dette års ESC, er der gået typisk 12-24 måneders arbejde, hvor cirka 25 europæiske specialister har arbejdet med et ændringsforslag. Derefter arbejder en gruppe danske eksperter med dansk tilpasning af guidelines. Og halvandet til to år efter nye data er fremlagt, vil det nu kunne resultere i en dansk anbefaling,” siger Steen Dalby Kristensen.

Ny viden fører altså til bedre behandling af patienterne med en vis forsinkelse. Af gode grunde, mener Steen Dalby Kristensen, der igennem mange år har været involveret i arbejdet omkring både europæiske og danske guidelines.

Men netop af den grund er det endnu mere ærgerligt, hvis de vedtagne guidelines ikke efterleves optimalt.

Det store arbejde før nye guidelines er endelig færdige støder så på logistiske udfordringer og komplicerede sektorovergange, hvor patienten bevæger sig fra hospitalet til primærsektoren. Og her kan intentionerne bag guidelines støde på vanskeligheder. Og problematikken skærpes yderligere af, at kronikerne i disse år i stadig stigende grad sendes ud i almen praksis til behandling og kontrol, mens hospitalslægerne i stadig højere grad ser patienterne i mere afgrænsede perioder.

Fra guidelines til praksis

Det tager mindst 2 år fra at det første arbejde med en ny guideline bliver til en ændret behandlingsstrategi. I det udvalg, der laver en ny europæisk guideline, sidder 25 eksperter, som i løbet af to-tre fysiske møder og en lang række andre kommunikationsfora arbejder med et dokument. Det tager typisk 12 måneder, før man har udfærdiget et plausibelt udkast til et europæisk dokument.

Derefter udsendes dokumentet typisk til to eller tre review runder. Her sidder 90 bedømmere fra forskellige lande, disse bedømmere er udvalgt som eksperter på netop dette område. I den del af processen indhentes kommentarer, og der kommer som hovedregel mere end tusinde kommentarer.

Dokumentet justeres og publiceres og præsenteres typisk på en kongres som netop ESC.

I Danmark nedsættes en arbejdsgruppe under Dansk Cardiologisk Selskab, hvor eksperter laver høringer og sender debatten ud i et frit forum, hvor alle kan komme med input. Derefter sammenskrives den danske udgave af guidelines, som derefter regnes for godkendt med hensyntagen til danske forhold og eventuelle modifikationer.

Nyheder fra Medicinske Tidsskrifter

Hæmatologisk Tidsskrift