Factor XI-hæmning er et af de helt store udviklingsområder inden for antitrombotisk behandling. Derfor var resultaterne af det randomiserede, placebo-kontrollerede fase III-studie LIBREXIA ACS (Milvexian after recent ACS) skuffende nyt. Studiet blev fremlagt under en Hotline-session på årets europæiske hjertekongres, ESC 2026. Resultaterne blev samtidig publiceret i The New England Journal of Medicine.
Librexia-ACS undersøgte, om Faktor XIa-hæmmeren milvexian i en dosis på 25 mg x 2 dagligt til patienter med akut koronart syndrom (ACS) kunne reducere risikoen for kardiovaskulære events uden betydende påvirkning af blødningsrisikoen. Behandlingen blev givet i tillæg til standardbehandling med pladehæmmere.
Faktor XI-hæmmere er en ny type blodfortyndende behandling, og håbet har været, at de vil kunne anvendes til både behandling og forebyggelse af blodpropper uden at øge patientens blødningsrisiko, forklarer Erik Lerkevang Grove, overlæge på Hjerteafdelingen på Aarhus Universitetshospital
”De nuværende blodfortyndende præparater hæmmer blodstørkningsfaktor Xa eller IIa (trombin), men netop dét er ikke muligt uden samtidig også at øge risikoen for blødning, da Xa og Ila de begge indgår i blodpropsdannelse og blodstørkning. Da Faktor XI spiller en afgørende rolle i blodpropsdannelsen men til gengæld kun en minimal rolle i kroppens naturlige evne til at standse en blødning, er det med Faktor XI-hæmmere teoretisk muligt at hæmme blodpropsdannelsen med minimal blødningsrisiko.”
Ifølge Erik Lerkevang Grove er gruppen af Faktor XI-hæmmere efterhånden ganske stor og omfatter nu tre præparattyper, hvor nogle indtages som en daglig tabletbehandling og andre gives som en indsprøjtning eventuelt blot månedligt grundet lang halveringstid. Han tilføjer, at der i dag er data fra studier, der har undersøgt forebyggelse af dyb venetrombose og lungeemboli hos patienter, der gennemgår store operationer som for eksempel knæalloplastik (AXIOMATIC-TKR), studier af atrieflimren (OCEANIC-AF), studier af patienter i hæmodialyse (Osocimab), og af patienter med stroke (Oceanic-Stroke).
”Det er en besnærende tanke at kunne hjælpe patienter med AKS ved at tillægge antikoagulantia til den trombocythæmmende behandling, som er nødvendig for at forebygge reinfarkter efter stentning, da ældre studier, for eksempel, ATLAS ACS-2, har vist effekt på risikoen for nye kardiovaskulære events, men på bekostning af tydeligt øget blødningsrisiko. Faktor XI-hæmmerne har, vurderet ud fra fase II-studier, en meget lav blødningsrisiko og kunne derfor tænkes at have en bedre nytte-risiko ratio, så ideen med studiet var fin og oplagt – men resultaterne altså desværre neutrale,” siger Erik Lerkevang Grove.
Deltagerne i LIBREXIA ACS-studiet skulle have haft et akut koronart syndrom inden for de seneste syv dage. De skulle desuden enten have gennemgået revaskularisering med perkutan koronar intervention eller være blevet behandlet konservativt. Patienterne skulle også have mindst to faktorer, som var forbundet med øget risiko for nye iskæmiske hændelser. Alle modtog standard trombocythæmmende behandling efter investigatorernes vurdering.
I alt 14.194 patienter fra 893 centre i 44 lande blev randomiseret til oral milvexian 25 mg to gange dagligt eller placebo. Efter en median opfølgning på 12,2 måneder forekom det primære effektendepunkt – sammensat af kardiovaskulær død, myokardieinfarkt eller iskæmisk stroke – med omtrent samme hyppighed i de to grupper: 5,4 procent i milvexian-gruppen og 5,1 procent i placebogruppen. (HR 1,05; 95% CI 0,91–1,21; p=0,50.) Der var ligeledes ingen forskel i intrakraniel eller fatal blødning. Endepunktet forekom hos 0,3 procent af patienterne i begge grupper (HR 1,04; 95% CI 0,58–1,87; p=0,88.)
Plads til forbedring
Selvom der ikke blev påvist nogen effekt, mener forskerne bag studiet, at det er betryggende, at de trods alt ikke observerede en øget forekomst af intrakranielle eller fatale blødninger, eftersom yderligere to studier fortsat er i gang: LIBREXIA AF hos patienter med atrieflimren og LIBREXIA Stroke om sekundær forebyggelse efter stroke. Studier, som adskiller sig fra LIBREXIA ACS på flere områder, herunder patientpopulationerne, endepunkterne, typen og varigheden af baggrundsbehandlingen samt den underliggende sygdomspatologi. Det er en betragtning, som Erik Lerkevang Grove er enig i.
”LIBREXIA ACS blev godt nok stoppet før tid, men selvom patientgruppen og opfølgningstiden er mindre end planlagt, er data stærke nok til at udelukke en klinisk betydende gevinst ved behandling med milvexian i den undersøgte dosering. Med de positive briller på, var behandlingen ikke forbundet med øget blødningsrisiko, og resultaterne fra studiet minder derfor om studier af andre Faktor XI-hæmmere, for eksempel af patienter med atrieflimren, hvor vi også så en meget lav blødningsrisiko men ingen gevinst i forhold til at beskytte mod kardiovaskulære events,” siger Erik Lerkevang Grove, som dog helt overordnet havde håbet på mere positive resultater til gavn for patienterne.
”Vi har nogle store patientgrupper med for eksempel atrieflimren, AKS, veneblodpropper og stroke, hvor der trods fine behandlingsfremskridt de seneste år stadig er plads til yderligere forbedring.”
