HS-eksperter enige: Langt flere patienter bør få biologisk behandling i første linje

Lange og gentagne antibiotikakure er for mange patienter med hidrosadenitis suppurativa (HS) et unødvendigt og forsinkende led i behandlingen, som risikerer at efterlade huden med irreversibel ar- og bindevævsdannelse. HS-eksperter fra hele Europa ønsker at udvide adgangen til biologisk medicin som førstevalg.

Ved den europæiske HS Foundation-konference i februar sidste år mødtes eksperter fra store dele af Europa for at deltage i en Delphi-konsensusundersøgelse. Flere danske dermatologer deltog. Formålet var at afsøge, om man på tværs af europæisk ekspertise kunne nå til enighed om, i hvilke situationer det gav mening at behandle med biologiske lægemidler (eller small molecules) i første linje frem for antibiotika, som i dag anbefales som førstevalg til hovedparten af patienterne i europæiske retningslinjer – og således også i Danmark.

Eksperternes budskab var klart: Anvendelsen af biologiske lægemidler bør udvides mærkbart.

Simon Francis Thomsen, professor og overlæge ved Dermato-Venerologisk Afdeling, Bispebjerg Hospital, er én af de eksperter, der deltog i Delphi-konsensusundersøgelsen, og han er helt på linje med undersøgelsens konklusion: Biologisk medicin bør få en større plads i behandlingen af HS, og de immunmodulerende behandlinger skal tages i brug tidligere, end de bliver i dag.

”Biologiske lægemidler nedbringer den kroniske inflammation, der er til stede ved HS. Og hvis de bliver givet tidligt nok, kan de forebygge, at patienter udvikler irreversible hudskader. Desværre ser vi i dag alt for mange patienter blive henvist for sent til specialiseret behandling. Det skyldes blandt andet, at de har været igennem lange og gentagne antibiotikakure, inden vi ser dem på hospitalet,” siger han.

HS er en kronisk autoimmun betændelsestilstand, som opstår omkring hårsækkene, ofte i armhulerne, men også i lysken, omkring endetarmen, under bryster, i mavefolder og på baller. Sygdommen skyldes flere patogene komponenter, herunder en forstyrret modning af keratinocytter i hårsækkene samt et dysreguleret immunsystem. HS har en betydelig indvirkning på patienternes livskvalitet. For eksempel ses en fordobling i risikoen for at få depression hos patienter, der debuterer med HS i barndommen.

Skader bliver irreversible

Opgørelser viser, at HS gennemsnitligt diagnosticeres med en forsinkelse på op til 10 år.

”Modsat andre kroniske inflammatoriske hudsygdomme manifesterer ’point of no return’ ved HS sig som ardannelse og tunnelgange i huden. Hudskaderne kan forebygges, hvis vi sætter ind med biologisk medicin i tide. Men har inflammationstilstanden stået på for længe, er det sjældent muligt at reducere skaderne i huden,” siger Simon Francis Thomsen.

”Vi ønsker at udfase det forsinkende led, som antibiotika udgør, og afkorte tiden før HS-patienter, som er kandidater til biologisk medicin, bliver henvist og får den behandling, de har brug for.”

Biologiske lægemidler anvendes til behandling af en række kroniske inflammatoriske hudsygdomme, herunder psoriasis og eksem. Generelt har den biologiske medicin en lidt dårligere effekt ved HS end ved de andre kroniske inflammatoriske hudlidelser. Det skyldes ifølge Simon Francis Thomsen formentlig, at behandlingen med den immunmodulerende medicin igangsættes for sent hos patienter med HS.

Ifølge de gældende danske retningslinjer for behandling af HS er biologisk behandling aktuelt forbeholdt patienter med Hurley stadie II/III og moderat eller svær HS samt patienter med utilstrækkelig effekt og/eller bivirkninger ved lokal- og systemisk behandling. Som systemisk terapi skal der være forsøgt en kombination af rifampicin og clindamycin, eventuelt forudgået af tetracyklin-behandling, lyder det.

”Hvis anbefalingerne altid blev fulgt til punkt og prikke, og man iværksatte biologisk medicin efter få måneders antibiotikakur, ville forsinkelsen nok ikke have negative konsekvenser for prognosen. Problemet er imidlertid, at der ofte er mange forskellige læger inde over, som alle opstarter nye antibiotikakure. Det er et problem i forhold til resistens – og tiden går,” siger Simon Francis Thomsen.

Antibiotika er ét af de led, der forsinker behandlingen. Behandlingsmæssige forsinkelser ved HS har også andre årsager. Eksempelvis venter patienter længe med at opsøge læge, fordi de skammer sig over at have bylder i huden og eventuelt ildelugtende pusdannelse. Desuden er HS associeret med anden sygdom, herunder psykisk sygdom, som er med til at isolere patienterne socialt og reducere det netværk, som ellers kunne have støttet dem i at blive udredt.

Ingen grund til at tøve

I Delphi-konsensusprocessen var der stærk konsensus blandt de europæiske eksperter om, at biologisk behandling bør anvendes i første linje hos patienter, hvor antibiotika er kontraindiceret, hos patienter, hvor sygdommen udvikler sig hurtigt, samt hos patienter med svær sygdom. Der var ligeledes stærk konsensus for patienter med syndromisk HS og inflammatoriske ledsagesygdomme, såsom gigt og inflammatorisk tarmsygdom.

”Tidlig opstart af biologisk medicin er især relevant hos patienter, som er i stor risiko for at progrediere fra et mildt eller moderat sygdomsstadie til svær sygdom. Det er patienter med mange aktive læsioner i flere anatomiske regioner og med gentagne byldeudbrud. Her er det tydeligt, at inflammationen er ude af kontrol og derfor risikerer at føre til permanente hudskader,” siger Simon Francis Thomsen.

Der var desuden konsensus om at opgradere til biologisk behandling hos patienter med moderat sygdom, patienter med hyppig opblussen, patienter med sygdomsaktivitet flere steder på kroppen samt patienter med bestemte fænotyper, herunder ved involvering af anus og genitalier. Hos børn med moderat HS og en positiv familiehistorie blev biologisk behandling også vurderet som en relevant førstelinjebehandling.

Hvor sikre er I på, at de patienter, I anbefaler biologisk medicin som førstevalg til, har god prognostisk effekt af at få immunmodulerende behandling tidligere i behandlingsforløbet?

”Vi har dét, jeg vil kalde mellemgod evidens. Vi har observationelle data, der antyder, at jo senere den biologiske behandling sættes i gang, des dårligere effekt har den – og des hurtigere er vi nødt til at skifte til et nyt præparat. Men det er svært at generere evidens på et højere niveau, da det indebærer, at vi laver studier, hvor patienter udsættes for sandsynlig unødig risiko,” siger Simon Francis Thomsen.

”Min – og de andre danske og europæiske eksperters – vurdering er, at vi har tilstrækkelig evidens til, at vi er overbeviste om, at det er bedst at starte patienterne tidligere op i biologisk behandling. Det er ikke det rigtige at vente og tøve – vi får nok ikke meget bedre evidens, end vi har nu.”

Delphi-undersøgelsen konkluderer ikke, i hvilken rækkefølge de biologiske lægemidler skal prioriteres.

Proces afspejler enighed

I artiklen, der er publiceret i Journal of the European Academy of Dermatology & Venereology (JEADV), på baggrund af Delphi-processen, skriver forfatterne, at den “opstiller evidensbaserede kriterier for, hvornår patienter med HS bør opgraderes til biologisk behandling som førstevalg. (…) Resultaterne understøtter en ’hit hard and early’-tilgang for at reducere risiko for ardannelse og dannelse af tunneler. Der er dog fortsat behov for prospektive studier for at bekræfte disse ekspertbaserede anbefalinger.”

I skriver, at Delphi-processen understøtter en ’hit-hard-and-early’-tilgang, men på samme tid efterlyser I prospektive studier. Så: Bør klinisk praksis ændres på baggrund af Delphi-processen? Eller skal den tilgang, I lægger op til, efterprøves i kliniske studier, før praksis kan ændres?

”En Delphi-proces afdækker konsensus, men den er ikke et redskab til at skabe ny evidens. Men som sagt tror jeg ikke, at vi får evidens på et højere niveau, end vi har nu – så hvornår er vi sikre nok på, at det er en god ide at starte biologisk behandling tidligere? Den evidens kan vi nok kun få ved faktisk at gøre det. Jeg synes, at Delphi-processen afspejler, at der i den dermatologiske verden er enighed om, at vi er nået til det punkt nu, hvor vi skal begynde at gøre det,” siger Simon Francis Thomsen.

Han mener ikke, at den betragtning er specielt kontroversiel.

Risikoen ved underbehandling

”Vi ønsker naturligvis ikke at overbehandle. Men det biologiske lægemiddel, som er førstevalg mange steder – også herhjemme – er et lægemiddel, vi har anvendt i mere end ti år. Vi er ikke bekymrede for bivirkninger, og det er billigt. Én henvendelse til skadestuen på grund af en byld koster formentlig mere end et helt års behandling med biologisk medicin,” siger Simon Francis Thomsen.

”Med en ’hit-hard-and-early’-tilgang vil vi forventeligt kunne spare samfundet for mange direkte og indirekte sundhedsudgifter. Og for den enkelte patient vil det betyde, at han eller hun hurtigere kan få genoprettet sin livsbane.”

Det præparat, som i dag er biologisk førstevalg herhjemme, er adalimumab. Adalimumab er en TNF-α-hæmmer, der virker ved at neutralisere den overskydende koncentration af det proinflammatoriske TNF-α-cytokin, hvilket mindsker symptomer fra hud og led. Adalimumab er anbefalet til flere kroniske inflammatoriske sygdomme, herunder HS, psoriasis samt tarm- og gigtsygdomme.

”Der er meget beskedne risici ved behandling med adalimumab. De risici, vi løber ved ikke at sætte ind med behandlingen i tide, er langt større. Patienter, som har ubehandlet aktiv HS i mange år, risikerer at blive afskåret fra arbejdsmarkedet, udvikle følgesygdomme, få udfordringer med at danne familie og generelt blive påvirket socialt,” siger Simon Francis Thomsen.

På jagt efter markører

Ditte Marie Saunte, professor ved Københavns Universitet og overlæge på Afdeling for Allergi, Hud- og Kønssygdomme på Herlev og Gentofte Hospital, deltog også i Delphi-processen. Hun er enig i, at tidlig behandling med biologiske lægemidler potentielt kan forebygge irreversibel sygdomsprogression og udvikling af hudforandringer, men hun mener, at det er afgørende at blive klogere på, præcis hvilke patienter der vil have gavn af at få biologisk medicin allerede i første linje.

”I Delphi-studiet anbefaler vi biologisk behandling som førstevalg til udvalgte subgrupper af personer med HS. Da det imidlertid ikke er alle personer med mild HS, der progredierer til svær sygdom, vil en strategi med tidlig biologisk behandling af alle patienter potentielt medføre overbehandling af en del af patienterne,” siger Ditte Marie Saunte.

For at imødegå dette har hendes forskningsgruppe på Gentofte Hospital i samarbejde med ’Det Danske Bloddonor Studie’ igangsat et studie, der skal undersøge, om det er muligt at identificere markører, der kan prædiktere, hvilke patienter som er i risiko for at progrediere. Det er læge og projektleder Rune Kjærsgaard Andersen, der er primær investigator på studiet.

”På sigt kan en sådan risikostratificering forhåbentlig bidrage til en mere individualiseret strategi, hvor patienter i høj risiko for progression kan tilbydes tidlig og effektiv behandling, mens unødig behandling af patienter med et stabilt sygdomsforløb kan undgås,” siger Ditte Marie Saunte.

I dag kan progression alene bestemmes ved at observere sygdomsmanifestationer på patienternes hud. Men på sigt er håbet altså, at det bliver muligt at foretage rutinemæssige målinger, der kan prædiktere patienternes risiko for eksempelvis at udvikle arvæv og tunneler i huden.

Der er ingen tvivl om, at fremtiden bliver individualiseret med behandlinger, der er skræddersyet efter patienternes genetik, biologiske profil, historik og livsomstændigheder, siger Simon Francis Thomsen.

”Men nu og her bør fokus være på at få HS-patienter, der er kandidater til biologisk behandling, henvist i rette tid. Det, synes jeg, er det vigtigste outcome af vores Delphi-proces.”

Ikke en ’magic bullet’

Det vil formentlig ikke vælte sundhedsbudgettet at sænke tærsklen for, hvilke HS-patienter der kan tilbydes biologisk behandling i første linje, vurderer Simon Francis Thomsen. I hvert fald ikke så længe vi taler om adalimumab. Men adalimumab er med professorens ord ikke en ”magic bullet”. Mellem 50 og 75 procent af de patienter, der starter i behandling med adalimumab, vil efter et eller to års behandling miste effekt og være nødt til at skifte til et nyt biologisk lægemiddel med en anden virkningsmekanisme.

I Danmark er de biologiske lægemidler Cosentyx (secukinumab) og Bimzelx (bimekizumab) anbefalet til patienter med HS, der ikke har et tilstrækkeligt respons på konventionel systemisk behandling og behandling med mindst et andet biologisk lægemiddel – og her er prisen altså en helt anden, end den er for adalimumab.

”Det komplicerer billedet. De nye generationer af biologiske lægemidler er dyrere end adalimumab, og det efterlader os med et dilemma: Hvor tungt skal frygten for senere at skulle skifte til et nyt, dyrt biologisk lægemiddel vægte kontra de risici, der er ved slet ikke at opstarte biologisk behandling? Det regnestykke er jeg usikker på, om vi har nok viden til at kunne løse,” siger Simon Francis Thomsen.

Kan det dilemma, du skitserer, risikere at stå i vejen for, at der bliver åbnet op for en udvidet adgang til biologisk behandling af HS herhjemme?

”Jeg tror, at det vil være fremtiden at give biologisk medicin i første linje. Vi vil se et prisfald på mange af de biologiske lægemidler i årene, der kommer. De første IL-17-hæmmere har allerede ti år på bagen, og vil snart falde i pris, og så vil vi ikke stå med et tungt samfundsansvar hver gang, vi skal tage stilling til behandling af den enkelte patient,” siger Simon Francis Thomsen.

Mange stopper med adalimumab

I Danmark afbryder mere end halvdelen af de HS-patienter, som sættes i behandling med adalimumab, behandlingen inden for det første år. Der er ifølge Simon Francis Thomsen flere forklaringer på det ret markante frafald. En af forklaringerne er formentlig, at de biologiske lægemidler ikke er helt præcist målrettet den patologiske proces ved HS. Derfor virker den biologiske medicin sjældent helt så godt ved HS, som den gør ved andre inflammatoriske hudsygdomme, herunder psoriasis, hvor sygdommens mekanismer er bedre kortlagt.

”Det store frafald skyldes formentlig også, at vi i dag venter for længe med at starte behandling med biologisk medicin op. Patienterne har ofte irreversibel sygdom, når de sættes i behandling, og derfor virker de biologiske lægemidler ikke nær så godt, som hvis de var blevet givet tidligere i forløbet,” siger Simon Francis Thomsen.

”Hvis man startede patienterne op i biologisk behandling med adalimumab tidligere i forløbet, kunne man måske undgå, at de skulle skifte over til nyere og dyrere behandling efter relativt kort tid. Det ville spare år med sygdom – og dermed penge.”

Erfaringer og data fra randomiserede kliniske studier viser, at det er effektivt at skifte fra et biologisk lægemiddel til et andet med et nyt target. Effekten af de nyere generationer af biologiske lægemidler, for eksempel IL-17-hæmmere, synes at være nogenlunde ligeværdig, om man er biologisk erfaren eller biologisk naiv.

Artiklen er fra Medicinske Tidsskrifters magasin for specialister fra oktober 2026