Retningslinjeudkast anbefaler metformin ved opstart af olanzapin eller clozapin

Metformin bør tilbydes allerede ved opstart af olanzapin eller clozapin, når BMI er over 20. Det anbefaler et nyt dansk retningslinjeudkast, som også omfatter GLP-1-receptoragonister, behandling af dyslipidæmi og hypertension samt rygestop.

Danske Multidisciplinære Psykiatri Grupper (DMPG) har sendt et udkast til en tværgående klinisk retningslinje om metaboliske og kardiovaskulære risikofaktorer i offentlig høring. Udkastet indeholder 20 anbefalinger om screening, monitorering og farmakologiske interventioner hos patienter med svær psykisk lidelse.

Målgruppen omfatter blandt andre patienter med skizofreni og bipolar lidelse samt andre psykiske lidelser, der indebærer betydelig funktionspåvirkning og typisk kræver behandling i den regionale psykiatri. Både indlagte og ambulante patienter er omfattet. Evidensgrundlaget vedrører overvejende voksne, og udkastet beskriver særskilte hensyn for børn og unge.

Metformin som forebyggende behandling

I anbefaling 13 lægger forfattergruppen op til, at metformin tilbydes ved opstart af olanzapin eller clozapin, medmindre patientens BMI er 20 eller derunder. Tilbuddet er dermed ikke betinget af, at patienten allerede har taget på eller har diabetes.

Det går videre end Medicinrådets behandlingsvejledning om antipsykotika til voksne fra 2020. Her anbefales livsstilsændringer ved opstået vægtøgning eller metaboliske forstyrrelser og ved vedvarende problemer efter tre til seks måneder ofte præparatskift. Hos patienter med effekt af clozapin bør præparatskift som hovedregel undgås, og medicinsk behandling af de metaboliske problemer kan i stedet overvejes. Vejledningen indeholder ikke en anbefaling om rutinemæssigt tilbud om metformin fra behandlingsstart.

Anbefalingen har en international forløber. En international retningslinje af Carolan og kolleger, offentliggjort online i december 2024, anbefalede også metformin samtidig med opstart af olanzapin eller clozapin. DMPG-udkastet henviser til denne retningslinje i sit evidensgrundlag.

Metformin skal ifølge udkastet desuden tilbydes ved opstart af quetiapin, paliperidon eller risperidon hos patienter med mindst én kardiometabolisk risikofaktor eller i alderen 10-25 år. Det anbefales også ved en vægtstigning på mindst fem procent inden for det første behandlingsår, uanset antipsykotikum. Patienter med BMI på 20 eller derunder er undtaget.

Disse anbefalinger har anbefalingsstyrke D efter Oxford-systemet og er formuleret på baggrund af ekspertkonsensus og praksiserfaring. Udkastet henviser samtidig til forskning i forebyggende metforminbehandling, hvor vægtøgningen var omkring fire kilo mindre end i kontrolgrupperne. Evidenssikkerheden for dette effektestimat vurderes som lav.

En særskilt anbefaling har anbefalingsstyrke A: Ved vægtøgning på mindst fem procent inden for et år, tegn på metabolisk dysfunktion og utilstrækkelig effekt af kost- og motionsvejledning og præparatskift skal metformin tilbydes, hvis BMI er over 20.

Anvendelsen mod antipsykotikarelateret vægtøgning er off-label, hvilket patienten skal informeres om. Udkastet foreslår opstart med 500 mg dagligt og forsigtig optitrering til maksimalt 2.000 mg dagligt fordelt på to doser. Effekten vurderes efter tre til seks måneder, og nyrefunktion og vitamin B12 kontrolleres ved opstart og derefter årligt.

GLP-1-receptoragonister ved overvægt

Ved utilstrækkelig effekt af kost- og motionsvejledning og et muligt præparatskift anbefaler udkastet, at voksne tilbydes GLP-1-receptoragonister ved BMI på mindst 30 eller BMI på mindst 27 med følgesygdomme som hypertension, type 2-diabetes, dyslipidæmi eller søvnapnø. Anbefalingen har styrke A.

Metformin kan tilbydes, hvis GLP-1-behandling ikke er mulig. Forfattergruppen fremhæver dog, at behandlingerne ikke er ligeværdige med hensyn til vægtreduktion, idet nyere GLP-1-receptoragonister har større effekt.

Evidensgennemgangen omfatter blandt andet to placebokontrollerede studier af semaglutid. I det danske HISTORI-studie med 154 patienter med skizofreni, prædiabetes og BMI på mindst 27 var vægttabet efter 30 uger gennemsnitligt 9,04 kilo med semaglutid. Placebogruppen tog 0,17 kilo på, svarende til en forskel mellem grupperne på 9,21 kilo.

I det australske COaST-studie med 31 clozapinbehandlede patienter med skizofreni eller skizoaffektiv lidelse og BMI på mindst 26 var vægttabet efter 36 uger 13,9 procent med semaglutid mod 0,4 procent med placebo. Studierne sammenlignede semaglutid med placebo og kan ikke bruges som direkte sammenligninger med metformin.

Udkastet fremhæver egenbetaling som en væsentlig barriere. Wegovy har ikke generelt tilskud. Medicintilskudsnævnet beskriver dog, at der kan bevilges tidsbegrænset enkelttilskud til udvalgte patienter med alvorlig og livstruende følgesygdom til deres overvægt.

For børn og unge er dokumentationen for GLP-1-behandling af antipsykotikarelateret vægtøgning fortsat meget sparsom. Udkastet anbefaler, at præparatskift afprøves før vægtsænkende medicin. GLP-1-behandling bør varetages af en læge i pædiatrien eller en læge med erfaring i behandling af svær overvægt hos børn og unge.

Konkrete tærskler for behandling

Retningslinjen omfatter også dyslipidæmi, hypertension og dysglykæmi. Svær psykisk lidelse skal indgå som en selvstændig risikoforstærker, fordi de almindelige risikoværktøjer kan undervurdere den kardiovaskulære risiko i patientgruppen.

Hos voksne anbefales lipidsænkende behandling ved LDL-kolesterol på mindst 2,6 mmol/l ved to målinger med mindst en uges mellemrum, medmindre der er mistanke om sekundær dyslipidæmi. Atorvastatin eller rosuvastatin er førstevalg. Livsstilsintervention skal indgå, men relevant farmakologisk behandling bør ikke forsinkes ved vedvarende forhøjede værdier.

For børn og unge beskrives en særskilt anbefaling om statin ved vedvarende medicininduceret LDL-kolesterol på mindst 4,0 mmol/l, når andre behandlingsmuligheder er udtømte, herunder livsstilsintervention, vægttab, dosisreduktion og præparatskift.

Hos voksne anbefales antihypertensiv behandling ved hvileblodtryk på mindst 135/85 mmHg uden mistanke om sekundær hypertension. Ved moderat eller høj kardiovaskulær risiko efter SCORE2 anbefales behandling allerede ved 130/80-134/84 mmHg. Hos børn og unge skal blodtrykket vurderes efter aldersjusterede normer, og antihypertensiv behandling er en specialistopgave.

Ved samtidig litiumbehandling anbefales en calciumantagonist som førstevalg, fordi ACE-hæmmere og angiotensin II-antagonister kan øge serumkoncentrationen af litium.

Ved HbA1c på mindst 48 mmol/mol anbefaler udkastet henvisning til egen læge med henblik på udredning, opfølgning og behandling.

Rygestop og lægemiddelinteraktioner

Alle nikotinafhængige patienter i målgruppen skal ifølge udkastet tilbydes farmakologisk støtte til rygestop kombineret med vejledning. Vareniclin eller cytisin anbefales som førstevalg, mens nikotinsubstitution eller bupropion er andetvalg. Ved risiko for lægemiddelinteraktioner placeres bupropion som tredjevalg.

Rygestop kan øge plasmakoncentrationen af blandt andet clozapin og olanzapin og medføre behov for dosisreduktion og tættere monitorering. Genoptagelse af rygning kan omvendt nødvendiggøre dosisøgning. Nikotinsubstitution påvirker ikke CYP1A2.

Psykiatrien skal sikre opfølgning

Alle patienter i målgruppen skal ifølge udkastet screenes ved diagnose eller et fornyet behandlingsforløb og derefter mindst årligt. Ved opstart af medicin med høj kardiometabolisk risiko skal monitoreringen intensiveres efter en fast tidsplan.

Ved blandt andet forhøjet LDL-kolesterol, forhøjet blodtryk, BMI på mindst 27 eller klinisk relevant vægtstigning, forhøjet HbA1c eller daglig rygning skal der dokumenteres en intervention, en ansvarlig behandler og et tidspunkt for opfølgning.

Udkastet placerer ansvaret for, at indsatserne gennemføres, hos psykiatrien. Undersøgelser og behandling kan varetages i almen praksis eller relevante somatiske specialer. Forfattergruppen vurderer dog, at patienter med de sværeste psykiske lidelser kan have behov for, at behandlingsansvaret varetages i psykiatrien.

Baggrunden er patientgruppens betydelige somatiske sygdomsbyrde og overdødelighed. I høringsbrevet anfører DMPG, at mennesker med svær psykisk lidelse har en forventet levetid, der er 15-20 år kortere end baggrundsbefolkningens.

Retningslinjen er udarbejdet i regi af DMPG Skizofreni med cheflæge og klinisk professor Lone Baandrup som forperson for den tværfaglige forfattergruppe. Blandt medlemmerne er professorerne René Ernst Nielsen og Anders Fink-Jensen samt speciallæger i endokrinologi og børne- og ungdomspsykiatri.

Der er tale om et høringsudkast, som endnu ikke er endeligt godkendt. Høringsfristen er onsdag den 18. november 2026 klokken 12.