Om os | Om nyhedsbrevene | Annoncer | Betingelser

Biologisk behandling kan målrettes – men Danmark tøver

Torben Knudsen

Norge og Sverige har anvendt måling af serumkoncentrationer og mulige antistoffer for biologiske immunsupprimerende lægemidler i årevis, mens vi i Danmark er nysgerrige – men tilbageholdende.

Årsagen er især manglende solid, dokumentation af reel effekt, vurderer læge og specialist i tarmsygdomme ved Sydvestjysk Sygehus, Torben Knudsen.

Målrettet, skræddersyet og individualiseret behandling tegner i udstrakt grad fremtiden i sundhedsvæsenet. Det giver rigtig god mening for patienten - men ofte også, hvis man ser igennem de samfundsøkonomiske briller.

I vores nabolande er målingerne udbredt inden for behandling af patienter med inflammatoriske tarmsygdomme og gigt.

Måling af serumkoncentrationer og mulige antistoffer for biologiske immunsupprimerende lægemidler – de såkaldte TNF-hæmmere (tumor-nekrosefaktor-alfa-hæmmere) – er en sådan metode til at tilrettelægge behandlingen hos den enkelte patient, som lider af gigt eller inflammatoriske tarmsygdomme.

Metoden er lige nu i hastig udvikling i hele den vestlige verden, og flere lande har taget den til sig. Ved en blodprøve kan man måle koncentrationen af lægemidlet i patienten - eller om patienten eventuel danner antistoffer. Hypotesen er, at det derved bliver muligt at vurdere, om TNF-hæmmeren faktisk har optimal effekt, om patienten måske overbehandles, eller bør skiftes til et andet produkt. Man vil med metoden desuden kunne udpege en del af de patienter, der på sigt vil opleve behandlingssvigt, og på den måde vil unødvendig og bekostelig terapi kunne undgås og risikoen for organskader vil kunne begrænses.

En mere optimal og billigere behandling

Omkring 25 procent af patienter med kronisk leddegigt og kroniske inflammatoriske tarmsygdomme som Crohns sygdom og Colitis Ulcerosa oplever slet ingen eller kun ringe effekt, når de behandles med TNF-hæmmere. Cirka 75 procent har indledningsvis god effekt af behandlingen - men heraf mister omkring 50 procent af dem effekten af behandlingen på et senere tidspunkt. Der er for nuværende ingen national eller international standard for håndtering af patienter, som mister effekten af behandlingen.

Lægen kan vælge at se tiden an, øge doseringen eller frekvensen af behandlingen, skifte til en anden TNF-hæmmer eller skifte til et helt andet behandlingsprincip. Tilrettelægningen af behandlingsstrategien for den enkelte patient vil derfor ved en måling af serumkoncentrationerne og en afdækning af en eventuel tilstedeværelse af antistof mod medikamentet, potentielt kunne gøre behandlingen mere optimal for patienten – og altså også mere økonomisk forsvarlig. TNF-hæmmere er nemlig både et af de mest udbredte, men også et af de dyreste lægemidler. Alligevel er man altså i Danmark tilbageholdende med at indføre metoden.

Konservativ holdning og strenge krav Det er der flere forskellige årsager til, forklarer læge og specialist i mave- tarm-sygdomme på Sydvestjysk Sygehus, Torben Knudsen. Det bærende element i en ganske ophedet diskussion har længe været en skepsis i forhold til, om der faktisk var tilstrækkelig sammenhæng mellem koncentration af medikamentet i blodet og effekten af det.

”Et af problemerne med metoden er, at man måler stofkoncentrationen i blodet, men målorganet er tarmen. Man kan altså ikke være helt sikker på, at en måling af stoffets koncentration i blodet også afspejler hvorvidt, der er en tilstrækkelig mængde af lægemidlet i tarmen, hvor sygdommen jo er lokaliseret, hvis man lider af en inflammatorisk tarmsygdom.”

I forlængelse heraf er den måske væsentligste grund til, at Danmark endnu ikke har indført metoden som standard den manglende dokumentation af, om metoden virker. Danmark har modsat andre europæiske lande, ifølge Torben Knudsen en ganske ’konservativ’ holdning til nye lægefaglige produkter og metoder – men også meget strenge krav til dokumentation.

”I det her tilfælde er dokumentationen helt afgørende. Der mangler fortsat store, grundige og randomiserede studier, der kan påvise effekten af måling af TNF-hæmmere i blodet. Der findes adskillige studier, men kvaliteten af dem er ganske enkelt for dårlig. For eksempel inkluderer de ofte alt for få patienter. Derfor er Danmark modsat for eksempel Norge og Sverige, som har taget metoden til sig, tilbageholdende.” Torben Knudsen henviser til en artikel fra 2017 i det amerikanske tidsskrift Gastroenterology, hvor det bliver anført, at evidens for metodens effekt faktisk er ganske spinkel.

Der skal yderligere dokumentation på bordet Så der er altså endnu et stykke vej til en reel godkendelse af metoden i Danmark fra de aktuelle mere teoretiske overvejelser omkring antistofdannelse og effekt. Der mangler, ifølge Torben Knudsen, tilstrækkeligt solide, videnskabelige data til, at det rent faktisk giver mening at indføre metoden. Selv forholder Torben Knudsen sig, som han udtrykker det, ’nysgerrig og skeptisk interesseret’. Han mener, at det er både nærliggende og logisk, at en måling af serumkoncentrationerne af et medikament og en eventuel tilstedeværelse af antistoffer mod det, kan give et fingerpeg – men han er endnu ikke helt overbevist.

”Måling af serumkoncentrationer er brugt med god erfaring og med bagvedliggende solid dokumentation både inden for antibiotika og hjertemedicin. Og der er helt klart nogle interessante perspektiver i metoden – både i forhold til behandling af patienter og samfundsøkonomi. Overvejende mener jeg også, at det er godt at monitorere, og vi skal naturligvis gøre, hvad vi overhovedet kan for at tilrettelægge behandlingen i forhold til den enkelte patient. Men der skal altså yderligere dokumentation på bordet, før vi kan gå linen helt ud og indføre metoden som et led i standardbehandlingen.”

om TNF-hæmmere (tumornekrosefaktor-alfa-hæmmere)

Tumor-nekrosis-faktor (TNF) er et cytokin, som er aktivt i den inflammatoriske proces.

Behandlingsregimet med TNF-hæmmere er endnu ikke endeligt klarlagt og beror på den enkelte læges vurdering: Det gælder både behandlingens dosering, hyppighed, varighed - og effekt.

Behandling med TNF-hæmmere koster mellem 100.000 og 350.000 dkk per patient per år – afhængigt af præparat og dosis. TNF-hæmmere er kategoriseret som dyr sygehusmedicin.

Brugen af TNF-hæmmere er i fortsat hyppig vækst - blandt andet til patienter med inflammatoriske tarmsygdomme og gigt.

Der er beskrevet en lidt hyppigere forekomst af maligne sygdomme og alvorlige infektionssygdomme hos patienter, der har været i behandling med biologiske præparater.

Nyheder fra Medicinske Tidsskrifter

Hæmatologisk Tidsskrift