”Der er en meget stor volumen af patienter, som kommer til egen læge med uspecifikke symptomer, som leder til, at de henvises til en kikkertundersøgelse. Det er vi meget opmærksomme på, og derfor arbejder vi på at identificere de patienter, som ikke behøver en kikkertundersøgelse, men måske kan nøjes med en afføringsprøve,” siger professor Ismail Gögenur.
Nye retningslinjer kan sende færre i pakkeforløb for tarmkræft
DCCG (Danish Colorectal Cancer Group) arbejder på nye retningslinjer, som skal reducere antallet af patienter, der udredes for tarmkræft med en kikkertundersøgelse. Formålet er dels at lette presset på hospitalerne, dels at skåne patienter for unødvendige undersøgelser.
Antallet af patienter, der henvises til pakkeforløb for tyk- og endetarmskræft, er steget markant over de seneste år. Det har lagt et enormt pres på endoskopørerne, som ifølge kræftpakken skal kikkertundersøge patienter henvist til pakkeforløb inden for 14 dage. Det fortæller ledende overlæge, gastrokirurg Bent Castensøe-Seidenfaden til Onkologisk Tidsskrift.
Men om få år kan billedet se helt anderledes ud. DCCG arbejder nemlig på nye retningslinjer for, hvornår patienter skal tilbydes en kikkertundersøgelse i forbindelse med kræftpakken. Det siger professor Ismail Gögenur, leder af Forskningsenheden Center for Surgical Science på Sjælland Universitetshospital, Køge, og formand for kirurgisk arbejdsgruppe i DCCG.
”Der er en meget stor volumen af patienter, som kommer til egen læge med uspecifikke symptomer, som leder til, at de henvises til en kikkertundersøgelse. Det er vi meget opmærksomme på, og derfor arbejder vi på at identificere de patienter, som ikke behøver en kikkertundersøgelse, men måske kan nøjes med en afføringsprøve,” siger han og fortsætter.
”Formålet er at forbedre udvælgelsen, så færre patienter skal igennem en kikkertundersøgelse. Det handler ikke kun om at frigøre ressourcer. Det handler også om at spare nogle patienter for en indgribende undersøgelse, som de reelt ikke har behov for.”
Afførings- og blodprøver
I tarmkræftscreeningen er det som bekendt test for blod i afføringsprøver, der afgør, om borgeren skal videre til en kikkertundersøgelse. Men afføringsprøver er ikke en fast del af de praktiserende lægers værktøjskasse, når de skal afgøre, om en patient skal sendes i kræftpakkeforløb.
”Vi skal seriøst se på at få indført FIT (test for blod i afføringen, red.) som en indgang til at komme i kræftpakke, gerne kombineret med relevante blodprøver, hvor man måler for eksempel blodprocent,” siger Peter Vedsted, som også deltager i arbejdet med at udvikle en mere optimal udredning af tarmkræft. Han er professor ved Institut for Klinisk Medicin og Forskningsenheden for Almen Praksis, Aarhus Universitet.
Peter Vedsted mener, at de nye retningslinjer vil have en betydelig indvirkning på, hvor mange patienter der skal tilbydes en kikkertundersøgelse.
”Jeg kan sagtens forestille mig, at koloskopibilledet ser helt anderledes ud om få år,” siger han.
Mange unødvendige undersøgelser
På Hvidovre Hospitalet forsker molekylærbiolog Christina Therkildsen i, om man kan optimere tarmkræftscreeningen og kræftpakkeforløbene, så færre raske personer skal igennem en unødvendig kikkertundersøgelse.
”Siden befolkningsscreeningen blev indført i 2014, har vi indsamlet blodprøver fra over 45.000 screeningsdeltagerne. Derudover har vi siden 2018 bedt kræftpakkepatienter om at lave en afføringsprøve og indsamlet blodprøver for at blive klogere på, om vi kan vælge klogere i sundhedssystemet og udpege de personer, som senere ender med at få en kræftdiagnose,” siger Christina Therkildsen, der er forskningsleder i Forskningsenheden for Colorectal Cancer.
”Baggrunden er, at det kun er omkring fem procent af patienter med symptomer, som faktisk har tarmkræft. Det betyder, at 95 procent får en koloskopi uden at have kræft. Nogle af disse har forstadier eller inflammatoriske tarmsygdomme, som det selvfølgelig også er vigtigt at udrede – men ikke nødvendigvis akut. Vi vurderer, at mindst 50 procent af patienterne slet ikke har behov for akut koloskopi.”
FIT overser kræfttilfælde
Tidligere på året publicerede Christina Therkildsen og kolleger et studie på baggrund af de afføringsprøver, kræftpakkepatienterne har indleveret. Her undersøgte de, om det er muligt at bruge FIT (fækal immunkemisk test) til at risikostratificere patienter og udpege dem, der har behov for en akut koloskopi. De undersøgte tre forskellige cutoff-værdier for blod i afføringen: 35 ng Hb/mL, 50 ng Hb/mL og 100 ng Hb/mL.
Studiet viste, at ved at anvende den lavest mulige grænseværd på >35 ng Hb/mL ville man kunne spare 74 procent af kikkertundersøgelserne. Til gengæld ville man overse 10 procent af tarmkræfttilfældene. Ved en grænseværdi på 50 ng Hb/mL ville man kunne spare 78 procent af kikkertundersøgelserne, men her steg andelen af oversete kræfttilfælde til 13 procent. Og ved en grænseværdi på 100 ng Hb/mL ville man kunne spare 83 procent af kikkertundersøgelserne, mens man ville overse hele 19 procent af kræfttilfældene.
”Det er lidt skuffende, at man selv ved den laveste grænseværdi på >35 ng Hb/mL vil overse 10 procent af kræfttilfældene. Det er en klar forringelse i forhold til i dag, hvor alle kræftpakkepatienter bliver kikkertundersøgt,” siger Christina Therkildsen.
I Storbritannien implementerede man FIT i 2022 og valgt en grænseværdi på 50 ng Hb/mL for henvisning til akut koloskopi. Men ifølge Christina Therkildsen viser det danske studie, at man ikke bare kan kopiere den model i Danmark.
Forskellen på Storbritannien og Danmark er nemlig, at Storbritannien har valgt en markant højere grænseværdi for tarmkræftscreeningen på hele 600 ng Hb/mL, mens den er på 100 ng Hb/mL i Danmark. Det betyder, at den britiske tarmkræftscreening overser mange flere kræfttilfælde end det danske. Hvis man indførte den britiske grænseværdi i den danske tarmkræftscreening, ville man ifølge Christina Therkildsen overse cirka 42 procent af kræfttilfældene.
”I Storbritannien har man på grund af manglende koloskopikapacitet accepteret, at man overser en del kræfttilfælde, så når briterne indfører FIT med en grænseværdi på 50 ng Hb/mL, vil de opdage rigtig mange kræftpatienter, som ikke er blevet opdaget i screeningen. I Danmark har vi en langt mere finmasket screening, så en FIT grænseværdi på 50 ng Hb/mL vil ikke være lige så effektiv herhjemme.”
Blodmarkører øger detektionsraten
Christina Therkildsen mener derfor, at FIT alene er en utilstrækkelig metode til at risikostratificere patienter, der møder op hos egen læge med symptomer på tarmkræft. Der skal formentlig flere metoder i brug samtidig – for eksempel blodmarkører.
Senest har hendes forskergruppe testet en række nye blodbaserede biomarkører, som kan bidrage med at identificere patienter med tidlig tarmkræft i screeningsprogrammet. De analyserede blodprøver fra 1.982 screeningsdeltagere med en positiv FIT og fandt, at en række biomarkører var forbundet med tidlig tarmkræft. Den stærkeste markør var inflammationsmarkøren IL-8, som uafhængigt af andre faktorer var signifikant forbundet med tarmkræft (OR 1,83; 95 % CI 1,59-2,11, P < ,01).
I et andet nyt studie påviser forskergruppen, at kombinationen af FIT og måling af cirkulerende tumor-DNA (ctDNA) øger detektionen af tarmkræft sammenlignet med FIT alene blandt patienter med en positiv FIT i screeningsprogrammet. Forskerteamet ved Hvidovre Hospital undersøger nu, om det er muligt at finde de sidste 10 procent af kræftpatienterne fra kræftpakkeforløbene ved at tilføje andre biomarkør-analyser til FIT analysen.
Professor Peter Vedsted er tilhænger af at øge cancer-detektionsraten ved at kombinere FIT med blodmarkører.
”Det er den model, jeg tror mest på. Det vil betyde, at en praktiserende læge med relativ høj sikkerhed kan udvælge de patienter, der skal henvises til kræftpakken. Det kræver dog solid almenmedicinsk forskning fra første tegn til henvisning.”