Professor: Massiv dødelighed ved alkoholrelateret leversygdom skyldes sen diagnostik

Når diagnosen alkoholrelateret leversygdom (ALD) stilles, er to ud af tre patienter så syge, at de har udviklet skrumpelever. Resultatet er en femårsoverlevelse, som ligger langt under den, man ser ved flere kræftsygdomme. Professor Maja Thiele opfordrer til en større indsats for at opspore og forebygge leverskader tidligere.

For godt halvandet år siden var Maja Thiele, professor i leversygdomme på Syddansk Universitet og overlæge på Odense Universitetshospital, inviteret til et møde i Maryland af de amerikanske sundhedsmyndigheder. Anledningen var, at der i USA var observeret en stigende forekomst af ALD under corona-pandemien grundet et højere alkoholforbrug i befolkningen. Sammen med andre førende eksperter skulle hun komme med bud på, hvordan ALD-byrden kan reduceres.

Mødet resulterede i en samling anbefalinger, som netop er publiceret i The Lancet Gastroenterology & Hepatology, og selvom de er målrettet USA, er de også relevante herhjemme. Et af de centrale budskaber er, at der er behov for tidligere opsporing af patienter med et overforbrug af alkohol og begyndende leverskader.

”Alkoholrelateret leversygdom bliver fortsat diagnosticeret sent i Danmark, og konsekvensen er, at en stor del af patienterne først kommer i kontakt med sygehusvæsenet, når de har udviklet skrumpelever med symptomer – for eksempel væske i bughulen. På det tidspunkt er prognosen dårligere end ved mange kræftsygdomme med spredning, herunder brystkræft og tyktarmskræft,” siger Maja Thiele.

Tårnhøj dødelighed

I en ny epidemiologisk opgørelse over skrumpelever fremgår det, at der i 2022 var 1.555 nye tilfælde i Danmark. Flertallet er relateret til alkohol, om end andelen af alkoholrelaterede tilfælde er dalende i forhold til andelen af ikke-alkoholrelaterede.

”Studiet giver et konservativt estimat af incidensen af skrumpelever. Der er sandsynligvis et meget stort mørketal. Mange går rundt med uerkendt skrumpelever, fordi de endnu ikke har fået symptomer,” siger Maja Thiele.

Den nye opgørelse viser også, at færre end to ud af fem patienter med alkoholrelateret skrumpelever er i live fem år efter diagnosen.

Skrumpelever er slutstadiet af ALD. Inden da har patienten i løbet af en 10 til 20-årig periode akkumuleret fedt i leveren – kaldet steatose – hvilket udvikler sig til arvæv (fibrose), som uden intervention udvikler sig til skrumpelever, hvor arvævet bliver permanent og ødelæggende for leveren.

Men hvorfor er sygdommen ofte så fremskreden, når diagnosen stilles? En væsentlig årsag er selve sygdommens natur, forklarer Maja Thiele.

”Leveren er et meget lusket organ på den måde, at der kan udvikles arvæv i den, uden at det giver symptomer. En tidlig indsats kan ændre forløbet, men i mange tilfælde opdager lægen slet ikke, at der er noget galt, før patienten er meget syg.”

Overdødelighed i Danmark

Det er velkendt, at danskerne har et højt alkoholforbrug. En opgørelse fra Danmarks Statistik viser, at danskere over 18 år i gennemsnit købte, hvad der svarer til 9,3 liter ren alkohol i 2023. Det svarer til 11,9 genstande om ugen. Det er et betydeligt højere forbrug end i de fleste af de lande, vi sammenligner os med, og det kan aflæses i ALD- og skrumpelever-statistikkerne. I en statusartikel om ALD, udgivet i Ugeskrift for Læger i 2021, kan man læse, at antallet af dødsfald grundet skrumpelever er lineært relateret til det gennemsnitlige alkoholindtag.

”Dødeligheden af skrumpelever i Danmark er omtrent dobbelt så høj som i Norge, Sverige og Holland, på niveau med i England og centraleuropæiske lande og lavere end i østeuropæiske lande,” fremgår det af statusartiklen med reference til et studie udgivet i Journal of Hepatology. Finland ligger næsten på niveau med Danmark.

”I Danmark og Finland har man traditionelt haft en meget høj andel af skrumpelever, der skyldes alkohol. Tidligere var det omkring 80 procent. I dag er vi nede omkring 60 procent, men det er stadig en høj andel,” siger Maja Thiele.

Manglende afdækning af alkoholforbrug

Der er flere årsager til, at alkoholrelateret leversygdom opdages for sent. De udeblivende symptomer er én af dem. En anden er, ifølge Maja Thiele, at det stadig i dag er svært at tale om sygdommens rod: alkoholproblemer. 

”Det er de praktiserende læger, der møder folk med alkoholproblemer, og det er en svær samtale at tage. Alkohol er så tæt vævet ind i vores kultur og sociale omgang, så det er vanskeligt at tage fat i som helbredsrisikofaktor,” siger Maja Thiele.

”Når man ser på journaler fra almen praksis, er alkohol overraskende sjældent beskrevet. Man er god til at måle blodtryk, men får ikke altid undersøgt, om et forhøjet blodtryk kan skyldes et overforbrug af alkohol. I stedet for at adressere alkoholforbruget, går man ofte direkte til blodtryksmedicin, men i virkeligheden ville en fremragende behandling være at hjælpe patienten med at stoppe med at drikke alkohol.”

Selv når alkoholforbruget søges afdækket, kan man ikke nødvendigvis regne med, at patienternes opfattelse af eget alkoholforbrug er præcist. Maja Thiele henviser til et studie, hvor hun og hendes kolleger sammenlignede flere tusinde danskeres selvrapporterede alkoholindtag med en biomarkør for langtidsforbrug. Én ud af tre af deltagerne undervurderede deres faktiske alkoholindtag.

”Det var ikke nødvendigvis, fordi deltagerne løj. Det er simpelthen bare svært at huske, præcist hvor meget man har drukket, og hvad der egentlig tæller som en genstand,” siger Maja Thiele.

Mangler præcise diagnostiske metoder

De praktiserende læger udfordres også af, at der mangler gode objektive redskaber til at måle skader på leveren.

Der findes præcise metoder til at måle fibrose i leveren, herunder leverstivhedsmåling med teknikken elastografi, men udstyret er dyrt og findes kun på hospitaler. De praktiserende læger må nøjes med blodmarkører.

”De individuelle levertal siger intet om arvæv i leveren. ALAT (alanin aminotransferase, red.) er for eksempel ikke bedre end plat eller krone, når det gælder påvisning af fibrose,” siger Maja Thiele, som har arbejdet med at udvikle algoritmer, der kombinerer flere levertal og ser på mønstre frem for enkeltværdier. FIB-4 er et eksempel på en test, som estimerer sværhedsgraden af leverfibrose ud fra patientens alder og laboratoriemålinger af ASAT, ALAT samt trombocyttal. Det giver langt bedre præcision end de individuelle levertal, men der er stadig begrænsninger.

”FIB-4 er bedre end den enkelte levertest, men stadig ret unøjagtig. Den overser en hel del med skrumpelever, og så er der mange falske positive. De praktiserende læger skal henvise rigtig mange patienter for at finde en med skrumpelever,” siger Maja Thiele, som tror på, at det er et spørgsmål om tid, før teknologien bliver moden nok til at lave præcise vurderinger af leverfibrose.

Hun fremhæver en ny test, som hun selv har været med til at udvikle. Den hedder LiverPRO og er for nylig blevet CE-mærket og godkendt som medicinsk udstyr af EU.

”Den er godkendt til at detektere klinisk relevant leverfibrose baseret på almindelige blodmarkører i almen praksis. Den har stadig mange falsk positive, ligesom FIB-4, men overser langt færre tilfælde af begyndende skrumpelever,” siger Maja Thiele, som oplyser, at hun fra 1. marts skal arbejde fuld tid som chief scientific officer for firmaet Evido Health, der arbejder med de regulatoriske og udviklingsmæssige aspekter af LiverPRO.

Adfærd kan ændres

Når Maja Thiele ønsker sig tidligere opsporing af alkoholrelateret leversygdom, er det, fordi hun forventer, at der inden for få år kommer nye lægemidler på markedet, som kan bremse arvævsdannelse i leveren relateret til ALD. Der foregår allerede klinisk afprøvning af flere forskellige lægemidler, blandt andet har Novo Nordisk et igangværende placebokontrolleret fase II-forsøg, der undersøger effekten af semaglutid og de eksperimentelle lægemidler cagrilintide og NNC0194 0499 hver for sig eller i forskellige kombinationer på leverskade hos personer med alkoholrelateret leversygdom.

Desuden mener Maja Thiele, at tidlig opsporing kan ændre patienternes adfærd og dermed bremse udviklingen af sygdommen.

”For langt de fleste er det nok at få at vide, at man er i gang med at skade sin lever,” siger hun og henviser til et screeningsstudie, som hun og kolleger fra OUH har gennemført.

Screeningsforsøget inkluderede 1.850 personer, som var i risiko for at udvikle ALD, og 2.946 personer, som var i risiko for at udvikle metabolisk dysfunktionsassocieret steatotisk leversygdom (MASLD).

Deltagerne lagde ud med at udfylde et spørgeskema om livsstil og blev efterfølgende scannet for at vurdere graden af leverfibrose. I ALD-risikogruppen var 184 (10 procent) deltagere screeningspositive (de fik konstateret leverfibrose) og i MASLD-risikogruppen var 199 (7 procent) deltagere screeningspositive.

Efter screeningen blev deltagerne rådgivet om livsstil, uanset om screeningsresultatet var positivt eller negativt. En uge senere og igen efter seks måneder modtog de et spørgeskema om ændringer i alkoholforbrug, kost, motion og vægt. Deltagere, som var screeningspositive eller havde en højrisikoadfærd, blev inviteret til et interview efterfulgt af en klinisk undersøgelse to år efter screeningen.

”Studiet viste, at alene det at få undersøgt leveren motiverede de fleste til at reducere alkoholforbruget. Effekten var størst hos dem med påvist arvæv, men der var også en effekt ved normale fund,” siger Maja Thiele.

I ALD-risikogruppen faldt alkoholforbruget med mediant fire genstande om ugen, og blandt de screeningspositive faldt forbruget med hele ti genstande om ugen. Ved baseline havde 46 procent af deltagerne efter egen opfattelse et alkoholoverforbrug, mens andelen faldt til 32 procent efter 6 måneder, igen mest udtalt blandt de screeningspositive. 15 procent af deltagerne rapporterede om et øget alkoholindtag, men blandt disse var der ingen forskel på screeningspositive og screeningsnegative.

Opgør med alkoholkulturen

Tidlig opsporing af ALD og intervention ved alkoholoverforbrug er kun én del af løsningen, hvis man vil reducere ALD-dødeligheden. Det er også nødvendigt med en større indsats for at forebygge danskernes overforbrug af alkohol, mener Maja Thiele.

”Der er for lidt fokus på forebyggelse på alle niveauer: politisk, forskningsmæssigt og patientmæssigt. Vi er oppe imod en meget magtfuld alkoholindustri, som lobbyer mod tiltag, der skal dæmme op for alkoholindtaget,” siger Maja Thiele.

Hvordan ser du det?

”Et godt eksempel er, at vi stadig har en 16-årsgrænse for køb af alkohol, selvom der for år siden var politisk vilje til at hæve den. Det kan vi takke alkohollobbyen for. Og politikerne selvfølgelig.”