Førende psykiater tvivler på kritisk rapport om ADHD-medicin

Forskerne bag et nyt Cochrane review sår tvivl om brugen af methylphenidat til børn og unge med ADHD og opfordrer lægerne til at tænke sig ekstra godt om, inden de bruger det.

Men førende psykiatere afviser, at studiet bør føre til ændringer i aktuelle anbefalinger. Klinisk professor Per Hove Thomsen kalder Cochrane-forskerne ’for store i slaget’.

I den nye review sætter Cochrane-forskerne spørgsmål ved den evidens, som ligger bag mange års brug af ADHD medicin. Dels fordi der viser sig at være metodologiske problemer med mange studier, dels fordi bivirkningerne ikke har været tilstrækkeligt undersøgt.

Bag reviewet står en international forskergruppe, der udspringer fra Psykiatrisk Forskningsenhed i Region Sjælland, Copenhagen Trial Unit og Syddansk Universitet.

De har gennemgået 185 videnskabelige forsøg, og konkluderer på den baggrund, at der ikke er klar evidens for, at medicinens registrerede virkning overstiger bivirkningerne. Mange af børnene og de unge oplever en del mindre alvorlige bivirkninger såsom søvnforstyrrelser og formindsket appetit, men ingen alvorlige bivirkninger.

”Når det handler om den gennemsnitlige ADHD-patient i gruppen af børn og unge er den målbare effekt af methylphenidat i størrelsesordenen ingen til lille,” siger seniorforsker og Ph.d. Ole Jakob Storebø, der er førsteforfatter på Cochrane reviewet og ansat på Psykiatrisk Forskningsenhed, Region Sjælland.

Men klinisk professor Per Hove Thomsen, Institut for Klinisk Medicin, Aarhus Universitet, er uenig i konklusionen.

”Forskernes indvendinger om metoder i de undersøgelser, de har set på, er i realiteten nogle, man kan rette mod de fleste undersøgelser af medicin. Derfor synes jeg, at de er for store i slaget, når de konkluderer, at man så må stille spørgsmålstegn ved evidensen af methylphenidat,” siger Per Hove Thomsen.

Han ser derfor ingen grund til at ændre praksis i forhold til medikamentel behandling med methylphenidat i forhold til ADHD-symptomer.

Det gør heller ikke Børne- og Ungdomspsykiatrisk Selskab, som også anfører, at der i de nuværende retningslinjer er taget højde for eventuelle begrænsninger i brugen af midlet (se boks).

Ole Jakob Storebø understreger, at forskerne ikke siger, at man skal holde op med at give medicinen. Det vil stadig være op til den behandlende læge, idet der jo er forskel på patienterne og på deres oplevelser af effekten. I stedet opfordrer han til, at specialisterne overvejer brugen af medicinen, lidt mere end man hidtil har ment det nødvendigt.

Ole Jakob Storebø ser gerne, at resultatet af reviewet bliver taget med i overvejelserne hos dem, der måtte udarbejde eventuelle vejledninger på området.

”Man er nødt til at forholde sig til, at der faktisk ikke er nogen evidens for methylphenidats effekt og bivirkninger. Dette fakta bør indgå i alle overvejelser om eventuelle anbefalinger,” siger han.

Inden nogen kommer med mere håndfaste guidelines og anbefalinger ser Storebø behov for omfattende, langvarige, randomiserede kliniske forsøg i god kvalitet for bedre at kunne afgøre effekten af ADHD-medicinen.

Det aktuelle Cochrane review er baseret på resultater fra kortvarige, randomiserede kliniske forsøg – dvs. under et halvt år. Inden udgangen af 2016 kommer del 2 af reviewet, som ser på studier af længere varighed, hvilket vil sige observationelle studier, kohorte-studier, case-control studier o.l. Disse inkluderer ofte mange patienter og er af flere års varighed. Forskerne inkluderer ca. 300 studier i dette Cochrane review. Så først om et lille år vil de kunne fortælle om effekter og bivirkninger af brugen af methylphenidat over en lang periode.

Retningslinjer ændres ikke

Det står allerede i alle retningslinjer, at lægerne skal tænke sig godt om, lyder kommentaren fra Børne- og Ungdomspsykiatrisk Selskab.

På området for ADHD hos børn og unge kom Børne- og Ungdomspsykiatrisk Selskab (BUP-DK) for et par år siden med et sæt landsdækkende kliniske retningslinjer (LKR). Og de vil ikke blive ændret som følge af det nye Cochrane review.

”Forskerne bag reviewet opfordrer til, at specialisterne tænker sig om en ekstra gang, inden de ordinerer methylphenidat. Men det står der allerede i de eksisterende vejledninger – både vores og Sundhedsstyrelsens, som siger, at barnet skal være grundigt udredt, at man skal være sikker på, at det har ADHD, før man begynder at give medicin, og at man skal følge behandlingen grundigt. Derfor maner vi til besindighed i forhold til at blive alt for bekymrede for brugen af medicinen,” siger Tine Houmann, overlæge på Børne- og ungdomspsykiatrisk Center Glostrup.

Hun mener, det er velkendt, at medikamentel behandling af ADHD har begrænsninger, men at det for mange patienter medfører store positive forandringer i daglig funktion og livskvalitet. På samme måde er det velkendt, at medikamentel behandling ikke kan stå alene. Tine Houmann understreger, at BUP-DK hilser Cochrane reviewet velkommen. ADHD er en hyppig lidelse, og der er en generel mangel på forskning i psykofarmakologisk behandling af børn og unge. Udfordringen er, at det er meget svært at lave langvarige randomiserede studier, da det indebærer for store risici for patienterne, påpeger hun og tilføjer:

”Evidensen af methylphenidat er i dag ikke høj. Og det kan godt være, at mange studier ikke er af særlig høj kvalitet. Men det betyder altså ikke, at der er evidens for ikke at behandle.”

I Sundhedsstyrelsens guidelines på området vil der heller ikke blive ændret noget. Der er ikke flere penge i puljen, der skulle bruges til at udarbejde nye kliniske retningslinjer og revidere de eksisterende.