Gennembrud i depressionsbehandling: Esketamin godkendt til indlagte selvmordstruede

Efter en skriftlig vurdering har Medicinrådet netop givet grønt lys til brugen af Spravato (esketamin) kombineret med oral antidepressiv behandling. Dermed kommer der en ekstra behandlingsmulighed til den lille gruppe af årligt 200-500 voksne patienter med depression, som er indlagt med akut øget selvmordsrisiko.

Anbefalingen fra Medicinrådet kommer efter, at det på sit møde i december godkendte vurderingen af lægemidlets værdi. Og det er noget, der glæder patientforeningen, som samtidig håber, at godkendelsen vil bane vej for en bredere brug af esketamin.

“Det er fint med endnu en behandlingsmulighed, da det jo handler om at få skabt så mange som muligt. For mange af dem, der lider af svær depression er en ny behandlingsmulighed ofte et velkomment alternativet til ingen eller en dårligt virkende behandling - uanset eventuelle bivirkninger,” siger Morten Ronnenberg Møller, generalsekretær i DepressionsForeningen.

Allerede godkendt i andre lande

Han er særligt tilfreds med den nye anbefaling fra Medicinrådet i lyset af, at flere af de lande vi normalt sammenligner os med, allerede har godkendt Spravato til kombinationsbehandling. Det gælder bl.a. Sverige, Tyskland og USA. Herhjemme har Spravato kun været godkendt af Lægemiddelstyrelsen, hvilket betyder, at det har været tilgængeligt for lægerne via enkeltansøgninger til en konkret patient.

Hos psykiaterne er der også tilfredshed med den nye anbefaling, da denne fastslår, at der er en effekt af esketamin - i hvert fald kortvarigt, som forperson for Dansk Psykiatrisk Selskab (DPS), professor Merete Nordentoft siger.

Esketamin giver mening

“Mange af de interventioner vi har, når vi taler selvmordsforebyggelse, går så at sige ud på at trække tiden ud, og passe på, at der ikke sker noget, før patienten ikke længere er i en akut selvmordstruet situation. I den sammenhæng giver esketamin også mening. Vi har ganske vist kun evidens for en kortvarig effekt, men den kan jo være livreddende, hvis den kommer lige på det tidspunkt, hvor der er brug for den,” siger hun.

For hende er den aktuelle godkendelse et godt første skridt, omend hun synes, den skulle have omfattet alle akut selvmordstruede, og ikke kun dem, der ikke har haft gavn af ECT-behandling.

Vil i gang med forsøg

“Men nu kan vi komme i gang. Først og fremmest med at få skabt vores egne danske erfaringer og mere præcist finde ud af, hvilke patienter, der er relevante til sådan en behandling og hvordan den bedst gives. Derfor håber jeg vi snarest kan komme i gang med et randomiseret forsøg på et eller flere af de større danske psykiatriske centre, der har at gøre med selvmordstruede patienter,” lyder det fra Merete Nordentoft.

Denne ide bakkes op af Gustav Bizik, overlæge og PhD ved Ambulatorium for Depression og ECT, Psykiatrien i Aalborg.

“Medicinrådet opfordrer i anbefalingen til, at de psykiatriske afdelinger opsamler data for anvendelsen af esketamin, så de kan følge op på forbrug, effekt og bivirkninger. Og det håber jeg man vil gøre alle steder, så vi kan få de erfaringer med esketamin, som kan forbedre brugen af det i praksis,” siger han og tilføjer:

“Jeg ser gerne et randomiseret forsøg. For der er flere spændende, faglige aspekter i brugen af stoffet, som det vil være relevant at få undersøgt. Nye forskningdata vil også kunne klargøre mulighederne for at kunne bruge det mere generelt til TRD-patienter.”

Første middel i klassen

Men i og med, at esketamin er det første middel i klassen til denne indikation og denne lille gruppe patienter, er han godt tilfreds med den vægtning, som Medicinrådet er kommet med og glæder sig til at tage det i brug, da “vi i klinisk praksis virkelig mangler en specifik, antidepressiv og hurtigtvirkende behandling,” som han siger.

Medicinrådet anfører, at esketamin sammen med oral antidepressiv behandling ‘har en merværdi af ukendt størrelse, som formentlig er lille, sammenlignet med oral antidepressiv behandling alene’. Samtidig konstaterer rådet, at esketamin kan give en hurtig reduktion i depressive symptomer hos nogle patienter sammenlignet med oral antidepressiv behandling alene. Men også at det er forbundet med betydelige bivirkninger, særligt blodtryksstigning og dissociation. Dog er rådet mindre bekymret over bivirkningsprofilen og lægemidlets misbrugspotentiale, fordi patienterne i målgruppen skal have behandling i kort tid, og fordi behandlingen foregår under indlæggelse på en psykiatrisk enhed i størstedelen af tiden.

Ingen sammenligning med ECT

I anbefalingen fra Medicinrådet hedder det, at rådet ikke har haft mulighed for at sammenligne effekten af esketamin med elektrokonvulsiv terapi (ECT), som er en længe anvendt og veldokumenteret behandlingsform. Derfor lyder anbefalingen, at esketamin kun anvendes til patienter, som ikke tåler, ikke har gavn af eller ikke ønsker ECT efter grundig information om fordele og ulemper ved ECT).

Medicinrådet har to gange tidligere sagt nej til en bredere brug af Spravato. I begge tilfælde gik ansøgningerne fra producenten på at få midlet godkendt til den gruppe patienter, der kategoriseres som svært behandlelige (TRD), og som er i ambulant behandling. Begge gange blev midlet afvist med den begrundelse, at dets påviste effekt er meget beskeden, og at langtidseffekt og bivirkninger er for dårligt belyst. Desuden mente man, at den population, som indgik i undersøgelserne, passede dårligt til danske såkaldt behandlingsrefraktære patienter.

Forslag om udvidet brug

I den aktuelle anbefaling, som altså kun gælder de selvmordstruede, opfordrer Medicinrådet til, at de psykiatriske afdelinger opsamler data for anvendelsen af esketamin, så de kan følge op på forbrug, effekt og bivirkninger. Og i DepressionsForeningen ser Morten Ronnenberg Møller gerne, at man går skridtet videre og giver lov til ét sted i landet at kunne bruge midlet til alle TRD-patienter, så man også kan få indsamlet nogle data, som kan bruges til vurdere, om det vil give mening at udvide brugen af midlet, så flere kan få gavn af det, som han siger.

“Det er jo svært at forske i det, hvis ingen må bruge det,” som han påpeger.

Medicinrådet kalder omkostningerne til esketamin som akut korttidsbehandling for ‘rimelige i forhold til den forventede effekt’ og anfører, at behandlingen ikke er væsentligt dyrere end nuværende standardbehandlinger. Således vurderer rådet, at det vil koste ca. 17.600 kr. mere at behandle én patient med esketamin end med den orale antidepressive behandling alene, hvilket betyder, at regionerne vil skulle bruge 7,2 mio. kr. mere i de næste fem år.