Ny international konsensus om definition og behandling af TRD

For første gang er internationale eksperter nu blevet enige om, hvordan man definerer behandlingsresistent depression (TRD) og dermed også, hvordan man bedst behandler den alvorlige lidelse. Resultatet er en konsensusartikel, der blandt andet peger på, at medicinsk behandling ikke bør stå alene, men kombineres med eksempelvis psykoterapi.

Enigheden skal bruges som fundament for fremtidig forskning i nye behandlinger og for implementering af dem. I forhold til en definition af TRD anvendes i dag primært den, der er vedtaget af de amerikanske og de europæiske lægemiddelmyndigheder - FDA og EMA. Det vil sige manglende respons på to eller flere antidepressive regimer på trods af tilstrækkelig dosis og varighed og overholdelse af behandlingen.

“Den konsensus, vi nu har opnået, gør det klart, at der er mange ting, der skal tages i betragtning i behandlingen af en patient med svær depression. At det ikke bare handler om at skifte fra det ene præparat til det næste og blive ved med det, men at man er nødt til at komme hele vejen rundt om mennesket,” siger overlæge, ph.d., dr. med. og professor Maj Vinberg fra Region Hovedstadens Psykiatri i Hillerød.

Hun har fra dansk side været med til at udarbejde konsensusartiklen, offentliggjort i magasinet World Psychiatry i oktober, hvori eksperterne forsøger at komme et skridt videre fra der, hvor ingen rigtig ved, hvad de skal stille op med patienterne, når de allerede har forsøgt flere forskellige medicinske præparater. Dog pointerer hun, at konsensusartiklen ikke er en guideline, men et forsøg på at fastslå, hvad der er evidens for, og på den måde opnå en mere ensartet og mere effektiv behandling af patienterne.

Skal hele vejen rundt om patienten

Langt hen ad vejen ændrer det ikke ved, hvad der er gængs praksis i Danmark, siger Maj Vinberg – men det er vigtigt at lægge mærke til, at konsensusartiklen ikke blot nævner de medicinske og medikamentelle behandlinger, men også lægger vægt på psykoterapi som en vigtig tillægsbehandling.

“Nyt for os vil nok være anbefalingen af, at vi skal have bredt øje på ‘the full Monty’, både i forhold til patientens psykiske tilstand og baggrunden for udviklingen af depressionen. Der er ingen tvivl om, at det vil øge kvaliteten af vores behandling, at vi som klinikere tillige ser på rækken af psykosociale stressorer og barndomstraumer, og at vi gør mere ud af at behandle også de somatiske komorbiditeter,” siger hun.

Som det er i dag, kan det være svært for en kliniker at finde ud af, hvornår det er tid til at stoppe en behandling, der ikke virker, og finde på noget nyt. Her mener hun, at tålmodighed nok kan være en god ting, men “at vi gerne må være utålmodige i forhold til mere systematisk at løfte behandlingen til næste niveau. Det skal vi blive bedre til, ligesom vi skal blive bedre til at inddrage andre lægelige eksperter i behandlingen af patienten,” siger hun og understreger, at konsensusartiklen ikke konkluderer klart på, hvornår det næste skridt i behandlingen skal tages, men tydeliggør, at man er nødt til at forholde sig til rigtig mange ting ud over det medicinske.

I forhold til artiklens omtale af, hvad der er evidens for i behandlingen, lægger Maj Vinberg mærke til, at ketamin og esketamin er ved at være så velundersøgte, at disse behandlinger får en generel anbefaling, ligesom Transkraniel Magnetisk Stimulation, TMS, er inkluderet som en behandlingsmulighed.

I artiklen diskuteres, at mangel på konsensus hidtil har gjort det svært at få præcise skøn over forekomsten af TRD, ligesom “det har hæmmet bestræbelserne på at identificere risikofaktorer, forebyggelsesmuligheder og effektive indgreb”. Desuden findes der pt. mere end 90 kliniske retningslinjer på området for depression, som i forhold til TRD ikke rummer nogen konsensusdefinition og har meget forskellige anbefalinger. Disse parametre bidrager til et forskelligartet behandlingstilbud til patienterne, hvilket påvirker kvaliteten af behandlingen negativt, som det hedder i artiklen.

“Med denne konsensus er målet at nå frem til, hvad den bedste behandling af TRD er lige nu, og at få de relevante godkendte behandlinger implementeret alle steder, så patienterne, uanset hvor de bor, kan få det samme behandlingstilbud,” siger Maj Vinberg og tilføjer, at depression herhjemme er årsag til 35 procent af alle nytilkendte førtidspensioner og 6.700 ekstra dødsfald årligt.

Psykoedukation er vigtigt i behandlingen

I konsensusartiklen konkluderes, at blandt personer, der opfylder kriterierne for moderat til svær depression, MDD, og har adgang til behandling, vil omkring 30 procent opfylde kriterierne for TRD i henhold til målinger i studier. Men prævalensen formodes at være endnu større i den virkelige verden.

Der er også enighed om, at manglen på en klinisk meningsfuld forbedring efter behandling med mindst to antidepressiva bør fastholdes i enhver arbejdsdefinition af TRD, og at der som noget nyt bør sættes et slutpunkt, der definerer non-response – idet denne kan bedres ved, at klinikerne identificerer faktorer, der kan ændres på, som for eksempel patienternes ikke-overholdelse af medicinsk behandling, deres viden eller mangel på samme om sygdommen, samt stigmatisering og holdning til behandling. Derfor foreslås det i artiklen, at behandlerne anvender systematisk psykoedukation,og eventuelt inkluderer støtte fra andre med depression samt pårørende.

Ydermere kan responsen på den medicinske behandling øges ved at gøre mere ud af at identificere og behandle eventuelle komorbiditeter. For både psykiske og fysiske komorbiditeter er kendt for at dæmpe den antidepressive effekt og kan desuden være en konsekvens af TRD, noteres det.

Artiklen ser på aktuel og fremtidig forskning og noterer, at der pt. forskes mest i psykedeliske stoffer. Det gælder blandt andet psilocybin, som indtil videre ser ud til at have en god akut effekt som tillægsbehandling ved depression. Der anbefales yderligere forskning i, om ketaminderivater eller andre glutamatergiske midler kan have en effekt ved TRD, foruden forskning i en række andre kendte midler og processer. Endelig påpeges det, at identifikation af biomarkører og biosignaturer forbundet med TRD er en vigtig fremtidig forskningsopgave.

FAKTA

Den bedste behandling til voksne med svær depression ifølge konsensusartiklen:

I forhold til dem, der ikke har haft effekt af en antidepressiv behandling, understøtter evidensen udvalgte andengenerations antipsykotika, såvel som rTMS og manualbaserede psykoterapier (i kombination). For dem, der ikke har effekt af flere forskellige klasser af antidepressiva, er evidensen bedst for tillægsbehandling med ketamin, esketamin, adjungeret psykoterapi, ECT og rTMS. Psykoterapeutiske interventioner i kombination med antidepressiva kan tilbyde delvis symptomlindring hos personer med TRD, men deres effektivitet som monoterapi er ikke fastlagt.

Intranasal esketamin kombineret med et antidepressivt middel er den mest grundigt evaluerede farmakologiske strategi ved både akut- og vedligeholdelsesbehandling af voksne med TRD. Nogle andengenerations antipsykotika (for eksempel aripiprazol, brexpiprazol, cariprazin og quetiapin XR) er dokumenteret effektive som adjuvante behandlinger til antidepressiva hos delvise respondenter.

IV racemat ketamin har også vist robust hurtig antidepressiv effekt. Der er relativt få kontrollerede studier, der dog har dokumenteret vedligeholdelseseffekt af gentagne doser IV ketamin hos voksne med TRD.

Den relative effektivitet af intranasal esketamin i forhold til ECT i TRD er ukendt, men bliver i øjeblikket evalueret. Foreløbig evidens tyder på, at IV racemat ketamin muligvis ikke er ringere end ECT i den akutte behandling af TRD. Resultater fra store studier, der sammenligner IV ketamin med ECT, afventes.

Repetitiv Transkraniel Magnetisk Stimulation (TMS) er også etableret som effektiv og godkendt af FDA for personer med TRD, hvor accelereret theta-burst TMS for nylig også har vist sig at være effektiv.

Elektrokonvulsiv terapi anses for at være en effektiv akut og vedligeholdelsesintervention i TRD. Evidensen for at forlænge antidepressiv behandling, skifte medicin og kombinere antidepressiva er blandede. Manuelbaserede psykoterapier er ikke etableret som effektive i sig selv ved TRD, men fungerer ofte i kombinationsterapi og giver symptomlindring, når de tilføjes konventionelle antidepressiva.

I forhold til digitale terapier er der produktudviklinger i gang for at identificere terapier, der kan have anvendelse i TRD-populationer.