Vi har fået en regering, som ikke tror på lægerne

Medicinsk Tidsskrift

-først med nyheder om ny medicin

Om os | Om nyhedsbrevene | Annoncer | Betingelser


Sundhedsøkonom: Læger ændrer deres kultur, når de bliver administrative ledere

Når læger og sygeplejersker bliver del af de administrative ledelser og direktioner, så ændres deres kultur sig. Kravene om evidens erstattes pludseligt af mavefornemmelser baseret på gæt og gisninger, siger professor i sundhedsøkonomi, Jes Søgaard i anledning af ny bog om Sundhedsplatformen. 

Da Region Hovedstaden og i anden omgang også Region Sjælland i 2015 valgte verdens nok mest digitaliserede og integrerede IT-system for sygehuse, EPIC - i Danmark døbt Sundhedsplatformen - blev landet ikke kun splittet i to på sundheds-IT-området. Beslutningen blev også truffet på basis af hypoteser helt uden foreliggende data, erfaringsindsamling og allerede dengang eksisterende evidens, vurderer direktør og professor på Interdisciplinary Centre on Population Dynamics, Syddansk Universitet, Jes Søgaard. I bogen Destruktiv Digitalisering bidrager han med et kapitel om det økonomiske beslutningsgrundlag, som Region Hovedstadens direktion forsynede såvel sine egne politiske beslutningstagere, men også Region Sjælland, med gennem årene 2012 til 2015.

Ifølge Jes Søgaard var det især de af Region Hovedstaden udarbejdede business cases, som har til formål at beregne og tydeliggøre gevinster og udgifter samt tage højde for risici og usikkerhed ved et projekt, der dannede beslutningsgrundlaget, da regionrådets politikere i 2015 skulle tage stilling til årtiets måske vigtigste og økonomisk mest betydningsfulde beslutning og herefter med stort flertal stemte ja til Sundhedsplatformen.

”Analyserne i de forskellige businesscases har været grundige og detaljerede og lever op til Digitaliseringsstyrelsens formelle krav, men de er ganske blottede for data. Data i form af statistiske undersøgelser lokalt eller fra applikationer af systemet i andre lande indgik overhovedet ikke,” forklarer han om sine fund og fortsætter:

”I stedet viser de fremlagte business case-analyser alle kæmpegevinster for alle og store årlige besparelser i form af effektiviseringer på 575 og 910 millioner fra 2020 til 2029 for Region Hovedstaden samt en samlet nettogevinst over 10 år på mellem cirka 2,3 og 4,8 milliarder i nutidskroner. Ud over disse milliardbesparelser på driften loves politikerne også store kvalitetsfremskridt for sygehusene, hvor sundhedspersonale vil få mere tid med patienterne, som derfor vil opnå øget kvalitet og sikkerhed i behandlingerne,” fortæller Jes Søgaard.

Han har siden 2015 mere eller mindre forgæves forsøgt at få Region Hovedstaden til at svare på, hvordan man har kunnet udstede disse løfter helt uden data.

"Hvorfor måle, når man kan nøjes med at gisne og gætte"

Men det er ikke kun de positive løfter, som er gætterier. Det samme er risikoanalyserne i de forskellige business cases, for hvem det ifølge Jes Søgaard gælder, at selvom de ganske vist opridser risikoområder, som kan betyde, at alle gevinster mistes og i stedet erstattes af tab på op til 910 millioner årligt, så er sandsynlighederne for de forskellige risici alligevel slet ikke beregnede:

”Så ja, hvorfor måle, når man kan nøjes med at gisne og gætte. Jeg har været sundhedsforsker i mere end 40 år. Vi starter også med gæt og gisninger om nye interventioner. Dem kalder vi hypoteser. I næste fase samler vi så data ind om hypoteserne under så kontrollerede vilkår som muligt. Med disse data tester vi hypoteserne. Ofte holder hypoteserne ikke – og det kan være træls, for så må hypoteserne omformuleres og nye data indsamles. I øvrigt lærer vi meget under dataindsamling om implementering af interventionen,” siger Jes Søgaard.

På ét punkt har han dog fundet en slags data fra 2013, hvor Region Hovedstaden og Region Sjælland nemlig gennemførte et par brugerundersøgelser. Den første og største i form af notatet ”500 kliniker evalueringen”, hvor 500 klinikere over to dage skulle vurdere Sundhedsplatformen EPIC overfor IBM og Cerner i forhold til deres tillid til løsningens evne til at opfylde 21 forskellige funktionaliteter på en skala fra 0 til 10 (højest).

”Resultaterne er ret entydige. Cerner scorer på alle 21 spørgsmål højere end EPIC, som scorer højere end IBM. Som jeg har kunnet beregne er forskellene mellem Cerner og EPIC i alle 21 tilfælde statistisk signifikante. Data støttede altså ikke hypotesen om, at EPIC var det bedste system, og undersøgelsen blev lagt i en skuffe og aldrig publiceret eller vist til politikere. En senere foretaget, men lille undersøgelse, hvor 18 læger med særlige it-kompetencer samt ekstra undervisning vælger EPIC, blev til gengæld vist frem og omtalt,” fortæller Jes Søgaard.

Forskning ignoreret

Han undrer sig også over, at ledelsen tilsyneladende helt ignorerede den også dengang ret så omfattende forskningslitteratur om disse systemer og deres implementeringer i sundhedsvæsener.

”Der indgår heller ikke data i form af resultater fra den ret omfattende forskning, som er publiceret de seneste 15-20 år om denne seneste generation af digitaliserede og integrerede IT-systemer til sygehusene i form af systematiske reviews og metaanalyser, hvor man har registreret og målt fordele og ulemper, tilsigtede og utilsigtede virkninger. Ligesom man gør med forskning i behandlinger. Denne forskning konkluderer, at de nye IT-systemer forbedrer patientsikkerheden på nogle punkter, men forringer den på andre. Desværre synes forskningen at pege på flere forringelser end forbedringer for de mest integrerede systemer som for eksempel EPIC,” siger Jes Søgaard, der forklarer, at han baserer sine analyser på de business case analyser, som han har haft adgang til samt andet indhentet skriftligt materiale fra regionerne:

”Jeg kan sagtens have overset noget i beslutningsgrundlaget. Jeg har skrevet om mine observationer tidligere. Jeg har stillet spørgsmål til både administrative og politiske beslutningstagere i Region Hovedstaden. Men jeg har aldrig fået svar - kun tavshed,” siger Søgaard, der påpeger, at de hyppigste sikkerhedsbrud ifølge den internationale forskning findes i forhold til forkert patientidentifikation, fejldoseringer af medicin og ingen eller mangelfuld adgang til patientdata. 

Hertil kommer ifølge Jes Søgaard, at forskningen også viser, at med øget digitalisering følger en formålsforskydning fra fokus på klinikernes behov og formål over til ledelsernes behov og formål. Det oprindelige formål med patientjournalen som fleksibel kommunikation for klinikerne underordnes ledelsernes formål. Fra hensyn til patienten til system og styring:

”Denne forskning understreger et behov for at finde en balance mellem de to behov. Både i valg af IT-system og i implementering af dette. Men de fremlagte business cases referer aldrig til denne forskning, hvoraf de fleste reviews - nemlig fem ud af seks - stammer fra 2011 til 2015. De mange relevante resultater blev tilsyneladende heller ikke gennemgået og inddraget i beslutningsgrundlaget. De ville ellers kunne have påvirket såvel valg af system som den måde, det valgte system blev implementeret på i de to regioner.”

Langt det dyreste

Men hvad Region Hovedstadens ledelse tilsyneladende heller ikke fortæller, er ifølge Søgaard, at systemet er langt det dyreste på markedet – en pris, som kun er blevet højere på grund af blandt andet mange implementeringsproblemer:

”EPIC er hundedyrt både i anskaffelse og i drift. Langt det dyreste på markedet. For eksempel var it-driftsudgiften i Region Hovedstaden i 2018 1.246 millioner kroner eller 2,7 procent af de totale driftsudgifter til sundhed. Tilsvarende brugte Region Midtjylland kun 521 millioner kroner svarende til 1,7 procent af de totale driftsudgifter. Hvis Region Hovedstaden havde driftsudgifter som i Midtjylland, kunne regionen spare 460 millioner kroner årligt, som så kunne bruges til anden sundhed.”

Men selv om Jes Søgaard således karakteriserer beslutningsgrundlaget for Sundhedsplatformen som værende ’meget mangelfuldt’, og Sundhedsplatformen som ’hundedyr’ og netop præget af de svagheder, som også forskningen påpegede før vedtagelsen, er det alligevel hans vurdering, at patienter, klinikere og skatteydere ikke skal sætte næsen op efter at komme af med den indenfor de nærmeste år:

”En tilbagevendende konklusion i forskningslitteraturen er betydningen af, hvordan man vælger at afveje systemets behov overfor klinikernes og andre slutbrugeres behov og den deraf følgende inddragelse af disse i alle dele af implementering, udvikling og drift. I de første år blev klinikkerne i stedet mødt med en massiv arrogance fra ledelsen, men det har forandret sig, så det går bedre. Men hertil kommer, at det vil være nærmest praktisk umuligt at afskaffe den på nuværende tidspunkt, selv om en utilfredshed blandt medarbejdere på over 60 procent efter fem år er utrolig høj. Og endelig kan der komme et kostbart efterspil fra EPIC’s mange advokater, hvis man løber fra kontrakten,” forklarer Jes Søgaard, der dog mest af alt undrer sig over, hvordan der i et og samme sundhedsvæsen kan være så stor forskel i beslutningsgrundlag for vigtige beslutninger.

”Det ligger jo dybt forankret i den kliniske kultur, at ændringer i aktiviteter skal være evidensbaserede. For patienternes skyld og de seneste 10 år også for skatteydernes skyld, da cost-effectiveness i dag er en del af evidensgrundlaget. Men når læger og sygeplejersker smider kitlerne og går over på den anden side af gangen i de administrative ledelser og direktioner, så ændres deres kultur sig åbenbart. Pludselig er mavefornemmelser, store visioner og ambitioner baseret på gisninger et tilstrækkeligt beslutningsgrundlag. Det har i denne sag betydet en høj pris for sundhedspersonaler, patienter og for skatteyderne.”

Nyheder fra Medicinske Tidsskrifter

Hæmatologisk Tidsskrift

Propatienter

Topup nb

OPEN

Hallo